吻合血管的髂骨切取術(shù)

吻合血管的髂骨切取術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

1
預(yù)防傷口感染是骨移植術(shù)成功的重要保證。移植骨的抗感染力很弱，一旦感染，移植骨被膿液浸泡，會發(fā)生壞死，而招致失敗。預(yù)防措施是：對受骨區(qū)和供骨區(qū)要嚴(yán)格準(zhǔn)備皮膚;貯存骨的貯存過程必須有嚴(yán)格的無菌要求;有骨與軟組織感染者，必須在感染治愈3～6個月后才可施行植骨手術(shù)，否則手術(shù)容易激發(fā)局部潛伏的細(xì)菌，使感染復(fù)發(fā)。這類病人術(shù)前應(yīng)用抗生素，術(shù)時應(yīng)盡量利用抗感染力較強(qiáng)的松質(zhì)骨移植或吻合血管的骨移植。
2
受骨區(qū)周圍軟組織及承受骨的血運(yùn)要豐富，生長力要旺盛，才能保證骨移植愈合過程的進(jìn)行。局部皮膚、軟組織如有廣泛瘢痕，必然血運(yùn)不好，而且骨移植后內(nèi)容增多，皮膚縫合困難，容易發(fā)生感染，形成竇道。因此，術(shù)前應(yīng)先切除瘢痕，作皮瓣移植，為骨移植的愈合創(chuàng)造條件。
3
很多需要植骨的病人，都已經(jīng)過多次手術(shù)或長期外固定，以致傷肢肌肉萎縮，骨質(zhì)脫鈣疏松，有不同程度的關(guān)節(jié)活動限制，血液循環(huán)不好，抗感染力低，組織生長能力也差。植骨術(shù)后必不可少的一段時間的外固定，將會造成肌萎縮與關(guān)節(jié)僵硬加重。因此，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行一段時間的功能鍛煉與理療，對無移位的下肢骨折不愈合或骨缺損病人，可在支架或外固定的保護(hù)下進(jìn)行功能鍛煉。
4
術(shù)前攝x線片，了解病骨情況，根據(jù)病情設(shè)計手術(shù)(包括植骨部位、植骨片的大小和植骨方式)。如擬作吻合血管的骨移植，術(shù)前應(yīng)對移植骨的全長攝正、側(cè)位x線片，以便選擇植骨的部位和長度。
5
吻合血管的骨移植術(shù)前，應(yīng)當(dāng)用超聲血流儀探測供區(qū)和受區(qū)肢體的主要動脈是否存在及血流情況，以便設(shè)計手術(shù)。一般受區(qū)動脈多選用肢體主要動脈的分支作吻合，如股動脈的股深動脈，旋股內(nèi)、外側(cè)動脈等。如受區(qū)有2條主要動脈如尺、橈動脈，脛前、后動脈，亦可選用其中1條主要動脈作吻合，其先決條件必須是另1條主要動脈經(jīng)超聲血流儀或臨床檢查證實供血良好。受區(qū)的靜脈一般多選用淺靜脈作吻合，如頭靜脈、貴要靜脈、大隱、小隱靜脈及其分支。因此術(shù)前應(yīng)檢查受區(qū)的淺靜脈有無損傷或炎癥，近期用作穿刺，輸液的淺靜脈不能用作接受靜脈。

吻合血管的髂骨切取術(shù)手術(shù)過程

1
體位　病人平仰臥，供區(qū)臀部墊高。如受區(qū)肢體手術(shù)需要某種體位，可適當(dāng)調(diào)整。
2
切口　切口自髂嵴中點開始，沿髂嵴至髂前上棘，再斜行至腹股溝韌帶的中點，并向下縱行3～4cm[圖2⑴]。
3
顯露血管　切開皮膚，皮下組織后，于切口下端切斷腹股溝韌帶，在股三角內(nèi)顯露股動脈及髂外動脈。在腹股溝韌帶上下仔細(xì)尋找起自股動脈外側(cè)或髂外動脈外側(cè)的旋髂深動脈。凡在此處找到斜向髂前上棘行走有伴行靜脈的動脈，并在髂外動脈內(nèi)側(cè)的對應(yīng)部位有腹壁下動脈發(fā)出者[圖2⑵]，即可判定該動脈為旋髂深動脈。沿旋髂深動脈切開腹橫肌和腹內(nèi)斜肌，逐漸向外上方分離，直達(dá)髂前上棘的內(nèi)側(cè)。該動脈在髂前上棘附近分為終支與升支;升支上行至腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間，供應(yīng)前外側(cè)腹壁的肌肉。于分支處結(jié)扎切斷升支，繼續(xù)分離終支。一般，終支經(jīng)髂前上棘的內(nèi)側(cè)。該動脈在髂前上棘附近分為終支與升支;升支上行至腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間，供應(yīng)前外側(cè)腹壁的肌肉。于分支處結(jié)扎切斷升支，繼續(xù)分離終支。一般，終支經(jīng)髂前上棘內(nèi)側(cè)，在髂筋膜與髂肌之間，沿髂嵴內(nèi)側(cè)緣弧形向后，約在髂前上棘后面3～5cm處進(jìn)入腹橫肌，在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間向后弧行，最后與髂腰動脈吻合[圖1]。終支沿髂嵴內(nèi)側(cè)緣向后行走過程中，分出許多小分支供應(yīng)肌肉和髂骨。
4
切取髂骨　按受區(qū)需要設(shè)計移植骨塊大小。先沿髂嵴外側(cè)緣，切開臀肌及闊筋膜張肌，將之拉開，顯露髂嵴前部的外側(cè)骨膜[圖2⑶]。距髂嵴內(nèi)側(cè)緣2cm處，沿內(nèi)側(cè)緣由前向后切開腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，使約有2cm厚的肌肉附著于髂嵴，以保護(hù)旋髂深動、靜脈[圖2⑷]。髂嵴分離的長度足夠后，切開腹橫筋膜，將腹膜外脂肪及腹膜推向內(nèi)側(cè)。腹膜用紗布墊保護(hù)后，用深拉鉤拉向內(nèi)側(cè)，同時用拉鉤拉開臀肌，顯露髂嵴的內(nèi)側(cè)面與外側(cè)面，用骨刀自髂骨外側(cè)面向內(nèi)側(cè)切取大小合適的骨塊[圖2⑸]。切取骨塊時，用力不能太大，以免骨刀誤入盆腔。將髂骨嵴逐步切斷，形成以旋髂深動脈為蒂的髂骨骨塊。如骨塊的髓腔、骨膜及附著的肌肉有活躍出血，提示血供良好。
5
如單純切取髂骨，一般，直接縫合切口多無困難;若有困難時，應(yīng)行中厚皮片移植。縫合切口前應(yīng)重建腹股溝韌帶。

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