小梁切除術(shù)

小梁切除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

1
應(yīng)該讓患者對(duì)自己病情和預(yù)后有足夠了解。
2
調(diào)整術(shù)前用藥。保目明(propine)或1%腎上腺素、抗膽堿酯酶抑制劑如碘磷定、優(yōu)目縮等應(yīng)停用兩周，以便減少血管充血和術(shù)中出血。停用碳酸酐酶抑制劑和β腎上腺素阻滯劑2～3日，使手術(shù)以后房水生成處于正常狀態(tài)，有利于濾過泡的形成。術(shù)前3日滴用抗生素眼藥水如0.3%妥布霉素(tobramycin)。慶大霉素眼藥水可能刺激球結(jié)膜，產(chǎn)生球結(jié)膜充血，盡量避用。術(shù)前一日可開始滴用1%潑尼松龍，每日4次。如果患者沒有滴用過毛果蕓香堿，術(shù)前一小時(shí)滴用1～2次。如果術(shù)前眼壓明顯升高(40mmHg以上)，應(yīng)靜脈滴注20%甘露醇，以便減少術(shù)中并發(fā)癥。如果患者服用阿司匹林類藥物，應(yīng)停用5日。如果虹膜或前房角有新生血管，應(yīng)先進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝，以便增加濾過術(shù)的成功率。

小梁切除術(shù)手術(shù)過程

1
角鞏膜緣角膜穿刺　一般位于顳下方(圖1)，大小應(yīng)足于使細(xì)沖洗針頭穿入前房(圖2)。眼外濾過術(shù)中角膜穿刺提供了術(shù)中前房?jī)?nèi)注水、沖洗、檢查鞏膜瓣滲水程度，以及術(shù)畢時(shí)恢復(fù)前房的通道。
2
縫上直肌牽引線(圖3)。
3
做球結(jié)膜瓣　球結(jié)膜的位置一般選擇于上方。根據(jù)需要，也可選擇于其他象限，甚至于下方。球結(jié)膜瓣有以角膜緣為基底和以穹隆部為基底的兩種。對(duì)于球結(jié)膜較厚的年輕患者，希望術(shù)后眼壓控制得較低，可以去除球筋膜。
4
⑴角膜緣為基底的結(jié)膜瓣：助手用無齒平鑷夾住球結(jié)膜向瞳孔側(cè)牽拉(圖4)。
5
以有齒鑷夾住球結(jié)膜和球筋膜做全層切開(圖5)。
6
切口距角膜緣8～10mm(圖6)。
7
在直視下沿鞏膜平面向前分離直至角膜緣(圖7)。
8
⑵穹隆部為基底的結(jié)膜瓣：上方或其他象限角膜緣剪開球結(jié)膜和球筋膜約3個(gè)鐘點(diǎn)范圍(圖8)。
9
向后分離，適當(dāng)?shù)乇┞稖?zhǔn)備做鞏膜瓣的區(qū)域(圖9)。
10
做鞏膜瓣　鞏膜瓣的形狀與術(shù)后眼壓控制水平?jīng)]有關(guān)系，可采用四邊形、三角形等。用燒灼器在準(zhǔn)備做鞏膜瓣的切口處燒灼止血(圖10)，但燒灼不能過份。
11
用銳刀做以角膜緣為基底的鞏膜瓣，先做兩條垂直于角膜緣的切口，前端直至清亮的角膜，但不能傷及球結(jié)膜瓣。然后做一平行于角膜緣的切口，并將三邊連起，做成3mm×3mm的四邊形。切口的深度約為1/2或1/3鞏膜厚度(圖11)。用鑷子夾住鞏膜瓣邊緣，盡量翻轉(zhuǎn)，向瞳孔側(cè)輕輕牽拉。用銳刀以幾乎平貼鞏膜的方向輕輕地劃斷鞏膜層間的纖維(圖12)。
12
向前分離，直至清亮角膜區(qū)內(nèi)1mm(圖13)。
13
切除角鞏膜深層組織　前房角形態(tài)部分地決定了角鞏膜深層組織切除的位置。在窄房角中，特別是周邊部虹膜前粘連時(shí)，角鞏膜深層組織切除的部位應(yīng)比通?？壳耙恍?，以避免傷及虹膜根部和睫狀體。
14
助手用鑷子夾住鞏膜瓣邊緣，輕輕地向瞳孔側(cè)牽拉。術(shù)者用銳刀尖先做兩條間隔約為5～2mm，從角鞏膜緣前界至其后界的平行鞏膜切口(圖14)。
15
然后于這兩條切口之間的角鞏膜緣前界做平行于角鞏膜緣的切口(圖15)。
16
用鑷子夾住角鞏膜組織的游離邊緣，并向后翻轉(zhuǎn)，然后用剪刀剪除角鞏膜深層組織5mm×1mm或2mm×5mm(圖16)。
17
也可采用咬切的方法去除部分角鞏膜深層組織(圖17)。
18
周邊部虹膜切除　用鑷子夾住角鞏膜切口中暴露的虹膜組織，輕輕提起，稍向后轉(zhuǎn)。將虹膜剪刀平行于角鞏膜緣做周邊部虹膜切除(圖18)。沖洗角鞏膜切除部位，用虹膜恢復(fù)器輕輕地從角鞏膜切除處向瞳孔方向按摩角膜，恢復(fù)虹膜。
19
縫合鞏膜瓣　將鞏膜瓣復(fù)位。于其兩游離角各用10-0尼龍線間斷縫合一樣，打結(jié)(圖19)。
20
然后將平衡鹽水經(jīng)角膜穿刺處注入前房，觀察鞏膜瓣側(cè)邊液體外滲情況(圖20)。如果外滲過多，應(yīng)加鞏膜瓣縫線。如果外滲過少，表明鞏膜瓣縫線太緊，應(yīng)予調(diào)整。
21
縫合球結(jié)膜傷口如果是以角膜緣為基底的球結(jié)膜瓣，用10-0尼龍線間斷或連續(xù)褥式縫合傷口(圖21)。
22
如果是以穹隆部為基底的球結(jié)膜瓣，于球結(jié)膜切口的兩端角鞏膜處各縫一針(圖22)。
23
為防止術(shù)后早期傷口的滲漏，可予球結(jié)膜切口邊緣作平行于角鞏膜緣的間斷縫合，使球結(jié)膜傷口邊緣與周邊部角膜密切接觸(圖23)。
24
恢復(fù)前房　縫合球結(jié)膜傷口后，經(jīng)角膜穿刺處向前房?jī)?nèi)注入平衡鹽水，以便恢復(fù)前房和了解結(jié)膜傷口滲漏情況。如果發(fā)現(xiàn)滲漏，應(yīng)加縫線。

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