胸廓外成形術(shù)

注意事項(xiàng)

　　1.胸廓成形術(shù)對(duì)組織損傷較大，失血較多，尤其在剝離骨膜時(shí)出血量多且難止住。所以，除操作要細(xì)致和及時(shí)止血外，在剝離骨膜、切除肋骨時(shí)，操作要快而果斷，但又須注意不要分破胸膜。在切除肋骨、骨膜收縮后，較小的出血點(diǎn)即能自動(dòng)止血。此外，應(yīng)根據(jù)失血量和速度，及時(shí)輸血，以免發(fā)生休克。如果胸膜已被分破，應(yīng)安放胸腔引流管，以免出現(xiàn)血?dú)庑亍?/p>

　　2.前斜角肌以腱性韌帶在第1肋骨前斜角肌結(jié)節(jié)處附著很緊，應(yīng)用剪刀剪斷，而不應(yīng)試圖用骨膜剝離器強(qiáng)行剝開，以免損傷鎖有下血管。在剪斷第1肋骨時(shí)，如有條件，宜用特制的第1肋骨剪;如無(wú)條件，在下剪時(shí)，應(yīng)特別注意肋骨剪尖端不要插入太深，以免在剪斷肋骨的同時(shí)損傷肋骨后上方的鎖骨下血管。萬(wàn)一鎖骨下血管被撕破引起大出血時(shí)，應(yīng)立即用手指或紗布?jí)浩绕瓶冢碛陕樽韼熢阪i骨上窩內(nèi)1/3處向下壓迫，暫時(shí)止血。在吸盡手術(shù)野積血后，查明出血部位，用細(xì)針線修復(fù)血管裂口，然后放松鎖骨上壓迫。如有少量漏血，可先用濕鹽水紗布?jí)浩戎寡?如出血仍多，可加針修復(fù)。如果鎖骨上窩壓迫不能止血，無(wú)法放松對(duì)血管破口的壓迫以修復(fù)出血點(diǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，在鎖骨上另作┐形切口。即從鎖骨中段開始，沿鎖骨上緣至胸鎖關(guān)節(jié)向下沿胸骨外緣轉(zhuǎn)至第2肋間，在胸骨及鎖骨內(nèi)側(cè)段，將附著的部分胸大肌及胸鎖乳突肌切斷;在骨膜下用線鋸切除鎖骨內(nèi)半段。如第1肋骨尚未切除，也可經(jīng)這一切口先將其前段切除;這樣，即可顯露鎖骨下動(dòng)、靜脈，用線帶環(huán)繞上、下段血管，拉緊線帶暫時(shí)止血后，予以修復(fù)。如果裂傷很大，可將血管分離后予以切斷再吻合，或作自體血管移植。只有在病人情況不能繼續(xù)等待時(shí)，才作鎖骨下動(dòng)脈或靜脈結(jié)扎。約有10%病人在結(jié)扎鎖骨下動(dòng)脈后發(fā)生術(shù)側(cè)上肢壞死。

　　3.為了更好地壓縮肺尖部，可作肺尖松解術(shù)。即切開第1肋骨下面骨膜，作胸膜外剝離。前面剝至第2肋骨，后面剝至第5肋骨平面，縱隔面右側(cè)剝至奇靜脈，左側(cè)剝至主動(dòng)脈，使肺尖部完全向下萎陷[圖3]。為了避免肺尖重新擴(kuò)張，可將剝下的胸膜固定在胸壁上。剝離后應(yīng)注意止血，以防胸膜外積血。

　　4.第2肋骨與第1肋骨形狀比較相似，手術(shù)中應(yīng)注意辨明，以免誤將第2肋骨作為第1肋骨，遺留第1肋骨未被切除，使胸壁不能徹底塌陷。二者較明顯的區(qū)別是：第1肋骨有前斜角肌結(jié)節(jié)，第2肋骨無(wú)此結(jié)節(jié)。

　　切除肋骨的數(shù)目和長(zhǎng)度應(yīng)根據(jù)病變范圍而定，一般需要切除5～6條肋骨。如需切除5條以上肋骨時(shí)，應(yīng)根據(jù)病人體質(zhì)分兩期或三期完成。一般多作兩期手術(shù)：第1期切除第1～3(或第4)肋骨;第2期切至第7或第8肋骨。每一肋骨切除的長(zhǎng)度，也因肋骨的斜行走向而不同。肋骨后端應(yīng)盡量貼近椎體切斷，包括將橫突切除，以消滅椎體旁溝，使肺部被徹底壓縮。第1肋骨后段在肺尖平面以上，可以保留較長(zhǎng)，而且不必切除橫突。第1肋骨前端應(yīng)在靠近胸骨緣切斷，下面的肋骨前端可以逐漸延長(zhǎng)保留一段;第3肋骨切至肋骨軟骨關(guān)節(jié);第7肋骨切至腋中線。這樣可使胸廓在同一平面塌陷。

　　第2周胸廓成形術(shù)應(yīng)在第1期手術(shù)后2～3周進(jìn)行。需行第3期手術(shù)者也要在第2期后2～3周進(jìn)行。間隔時(shí)間太短，病人體力尚未恢復(fù)，切口也未愈合;間隔時(shí)間太長(zhǎng)，第1期切除的肋骨骨膜已有新生骨出現(xiàn)，使局部胸廓硬化，將影響第2期手術(shù)肋骨切除后的胸壁塌陷[圖1]。如病人一般情況不佳，血紅蛋白太低，出現(xiàn)切口感染或結(jié)核播散等情況，則應(yīng)根據(jù)情況延長(zhǎng)間隔時(shí)間。手術(shù)步驟與第1期相同。將第1期手術(shù)皮膚瘢痕切除，摘除殘留線頭。如原切口太高，可將原切口中段瘢痕切除，下段向下延長(zhǎng)至準(zhǔn)備切除的最下一肋骨平面。

　　肺部分切除術(shù)后加作胸膜我胸廓成形術(shù)時(shí)，切除肋骨的數(shù)目和長(zhǎng)度應(yīng)根據(jù)殘腔大小而定。一般無(wú)論切除上葉或下葉，殘腔均在胸腔上部。手術(shù)目的不是為了萎陷肺內(nèi)病灶。因此，壓縮范圍要求不嚴(yán)，可以不必切除第1肋骨、肋軟骨及橫突。

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