胸腰段脊椎結(jié)核病灶清除術(shù)

胸腰段脊椎結(jié)核病灶清除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

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胸腰段脊椎結(jié)核病灶清除術(shù)手術(shù)過(guò)程

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體位、切口、顯露見(jiàn)腰骶椎腹膜外顯露途徑[圖1]
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清除病灶　牽開(kāi)腹膜及輸尿管，顯露腰大肌膿腫后[圖2⑴]，穿刺如無(wú)血液，也無(wú)股四頭肌收縮，僅抽膿液時(shí)，可在鹽水紗布保護(hù)四周創(chuàng)面后先戳一長(zhǎng)約1cm的小切口，插入吸引器吸盡膿液。有時(shí)腰肌膿腫位于腰肌深部或后側(cè)，神經(jīng)干被推向前側(cè)，故需伸入手指沿切口上下觸摸膿腫壁，證實(shí)無(wú)血管、神經(jīng)后[圖2⑵]，才可用手指順肌纖維方向鈍性分開(kāi)。膿腫前壁通常很薄，容易分開(kāi)。然后拉開(kāi)膿腫壁，刮盡壁上肉芽，膿腫壁的滲血，可用熱鹽水紗布?jí)|堵塞止血。較深的膿腔后壁可見(jiàn)條索狀物，周?chē)鸀槿庋堪@，可能是通過(guò)的神經(jīng)干，切勿誤傷。繼而在膿腫內(nèi)側(cè)找到竇道，即可用刮匙、止血鉗等器械清除竇道內(nèi)的死骨或壞死組織等[圖2⑶]。如竇道口大，病灶清除比較容易;如竇道口大小，可在竇道口上下稍作切開(kāi)及骨膜下剝離，必要時(shí)可以鑿除部分骨質(zhì)，擴(kuò)大顯露，對(duì)照x線片顯示的死骨清除病灶。
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如探查無(wú)竇道或竇道口太小，難以用上法清除病灶時(shí)，可將腹部臟器、主動(dòng)脈腹部和下腔靜脈向?qū)?cè)牽開(kāi)，顯露腰大肌內(nèi)緣及椎體。于椎體前外緣縱行切開(kāi)膈肌腳及前縱韌帶，兩端彎向中線，結(jié)扎、切斷橫行的腰動(dòng)脈[圖2⑷]，自椎體上剝離并向中線翻開(kāi)骨膜韌帶瓣，即可顯露椎體[圖2⑸]，鑿開(kāi)并清除病灶。如需行椎間植骨，可以同時(shí)進(jìn)行。
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以上所述，系第1、2腰椎椎體結(jié)核并發(fā)腰大肌膿腫的病灶清除步驟。如同時(shí)有第11、12胸椎結(jié)核，則可按經(jīng)肋骨，橫突切除結(jié)核病灶清除術(shù)于棘肌外緣分開(kāi)最長(zhǎng)肌，切除第11肋骨脊柱端的一段(包括肋骨頭，第11、12胸椎橫突)，結(jié)扎并切斷肋間神經(jīng)及血管，胸膜外顯露第11、12胸椎椎體。沿第12肋床的下緣，向后完全切開(kāi)肋床。將胸膜自膈肌與胸壁向上推開(kāi)[圖3⑴]，于椎體前外側(cè)切開(kāi)膈肌腳[圖3⑵]，再切斷第11、12肋間的肋間肌，使胸、腰椎病灶相通。將腎臟和腹主動(dòng)脈等向?qū)?cè)拉開(kāi)，將腰方肌向后拉開(kāi)，即可同時(shí)顯露胸、腰椎病灶與腰大肌膿腫，然后徹底清除病灶[圖3⑶]。
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縫合　熱敷壓迫創(chuàng)面止血后，用生理鹽水沖洗傷口，置入鏈霉素粉劑1g，縫合椎前韌帶、腰肌筋膜，逐層縫合肌肉、皮膚，不置引流條。

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