胸腰段脊椎結(jié)核病灶清除術(shù)

注意事項(xiàng)

　　1.預(yù)防胸膜損傷　切開(kāi)第12肋床時(shí)，較易損傷胸膜。預(yù)防方法是：切開(kāi)前讓病人深呼吸或加壓輔助呼吸，以識(shí)別胸膜下緣。先自第12肋骨床遠(yuǎn)端切開(kāi)，然后逐漸向上分離并推開(kāi)胸膜，再切開(kāi)脊柱緣肋床。如一旦分破胸膜，應(yīng)先用鹽水紗布?jí)浩龋乐箍諝膺M(jìn)入，再用肌瓣覆蓋修補(bǔ)。

　　2.預(yù)防腹膜后大血管和輸尿管損傷　清除病灶時(shí)，應(yīng)防止損傷大血管和輸尿管，預(yù)防方法是：推開(kāi)腹膜后，仔細(xì)辨認(rèn)輸尿管、主動(dòng)脈腹部、下腔靜脈及其分支。一般輸尿管位于腹膜后的脂肪內(nèi)，比較游離，手摸呈硬索條感，刺激有蠕動(dòng)，辨認(rèn)清楚后，應(yīng)連同腹膜一并牽開(kāi)以防損傷。腹膜后大血管比較固定，可用紗布?jí)|保護(hù)后輕輕拉開(kāi);切開(kāi)前縱韌帶、刮除病灶時(shí)，尤應(yīng)特別注意保護(hù)。一旦損傷腹膜后大血管，造成大出血，術(shù)者務(wù)必沉著、鎮(zhèn)靜，立即用手指或紗布?jí)浩瘸鲅c(diǎn)，在加壓輸血下，吸盡外湧血液，查清出血部位及損傷情況，然后進(jìn)行修補(bǔ)或結(jié)扎。如出血?jiǎng)×遥瑹o(wú)法修補(bǔ)或結(jié)扎時(shí)，對(duì)非主要血管可用止血鉗夾住出血點(diǎn)，對(duì)主要血管用紗布條堵塞止血，待7～10日后取出止血鉗或逐漸抽出紗布條，可能挽救病人生命。

　　3.預(yù)防腰動(dòng)脈損傷　腰動(dòng)脈共4對(duì)，起自主動(dòng)脈腹部后側(cè)，橫越椎體中部，向后自腰大肌(第1、2腰動(dòng)脈還穿經(jīng)膈肌腳)與脊椎之間穿出，分為前、后兩支，供應(yīng)脊椎、腰大肌、腰方肌及骶棘肌(參見(jiàn)[2 ⑷])，手術(shù)切開(kāi)前縱韌帶及擴(kuò)大竇道時(shí)極易將它損傷。因?yàn)樾g(shù)野深而小，腰動(dòng)脈又位于如韌帶、肌腱等較硬組織之內(nèi)，損傷后雖不致有嚴(yán)重后果，但止血困難，妨礙手術(shù)操作。預(yù)防方法是：在切開(kāi)前縱韌帶及擴(kuò)大竇道之前，應(yīng)先找出腰動(dòng)、靜脈，結(jié)扎、切斷后再清除病灶。一旦損傷腰動(dòng)、靜脈，開(kāi)始出血較劇，此時(shí)不急于縫扎，應(yīng)先壓迫止血，數(shù)分鐘后，由于血管收縮，出血將大為減少，再行縫扎或電凝止血。

　　4.預(yù)防股神經(jīng)損傷　股神經(jīng)由腰2、3、4神經(jīng)根組成，神經(jīng)干沿髂肌和腰大肌間隙下行，至骶髂關(guān)節(jié)附近轉(zhuǎn)至腰大肌前面(見(jiàn)[圖49-12 ⑴])。如存有巨大腰大肌膿腫，切開(kāi)腰肌筋膜向下延長(zhǎng)切口，特別是采用t形切口時(shí)尤應(yīng)注意避免損傷神經(jīng)。預(yù)防方法是：切開(kāi)腰肌筋膜前，先在選點(diǎn)切口周?chē)冕槾┐?，觀察股四頭肌有無(wú)收縮，如無(wú)收縮，可于該點(diǎn)作一條1cm長(zhǎng)的切口，經(jīng)孔伸入示指，協(xié)同拇指檢查膿腫壁中有無(wú)索狀物。擴(kuò)大切口時(shí)，應(yīng)避開(kāi)索狀物。若無(wú)索狀物，也不要作銳性切開(kāi)，宜用手指慢慢分開(kāi)。萬(wàn)一不慎損傷神經(jīng)，應(yīng)即行吻合術(shù)修復(fù)。

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