房室折返性心動過速檢查

　　主要依靠心電圖和心臟電生理檢查。

　　1.心電圖檢查

　　(1)前傳型房室折返性心動過速的心電圖特點：

　?、俚湫托碾妶D特點：

　　A.心率為150～240次/min：大多≥200次/min，突發(fā)突止。

　　B. P′波：起始的房性P′波與心動過速期間的P′波形態(tài)不同。也肯定不同于竇性P波。心動過速時心房與心室不可能同時激動，逆行P′波發(fā)生在心室激動完成之后，故P′波總在QRS波之后出現(xiàn)(R后P-)，R-P-間期≥70ms。R-P-間期/P--R間期<1，P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)上倒置。

　　C.適時的房性期前收縮或室性期前收縮自發(fā)或電刺激可誘發(fā)及終止發(fā)作。

　　D.38%患者可出現(xiàn)QRS波電交替現(xiàn)象。

　　E.誘發(fā)心動過速發(fā)作起始的心搏(房性期前收縮)，其P′-R間期無突然延長現(xiàn)象，表明AVRT無需房室結(jié)雙通道的參與。

　　F.興奮迷走神經(jīng)(如使用頸動脈按壓術(shù))可終止心動過速。

　　G.心動過速發(fā)作起始時易出現(xiàn)功能性束支阻滯。如束支阻滯發(fā)生在旁路同側(cè)，則R-R間期延長30ms以上;如束支阻滯發(fā)生在旁路對側(cè)，則R-R間期不變。

　　H.在同次發(fā)作中可出現(xiàn)正常QRS波形，也可出現(xiàn)束支阻滯的QRS波形。比較兩者的心率，束支阻滯時較慢，室房傳導(dǎo)比正常時延長≥30ms。

　　I.心房、心室、房室傳導(dǎo)系統(tǒng)及旁路是構(gòu)成折返環(huán)的必需部分：因此，心動過速發(fā)作時始終保持1∶1房室關(guān)系。如出現(xiàn)二度以上房室傳導(dǎo)阻滯，當(dāng)有漏搏時即可肯定應(yīng)排除AVRT。

　　J.顯性預(yù)激旁路所致前傳型AVRT者：當(dāng)心動過速發(fā)作時δ波消失，不發(fā)作時呈現(xiàn)典型預(yù)激綜合征，P-R間期短、寬QRS波形，有δ波。

　　②對典型心電圖特點的詳細(xì)描述：

　　A.頻率：在PSVT中AVRT的頻率最快，可達(dá)250～300次/min，常在200次/min左右?？沙逝及l(fā)或反復(fù)發(fā)作，也可呈持續(xù)性發(fā)作。

　　B.P波：其電軸取決于房室旁路束在心房的部位。額面電軸：多數(shù)為從下而上，故P-Ⅱ、P-Ⅲ、P-aVF置，少數(shù)為中間型，P-Ⅱ直立或雙向、P-Ⅲ雙向或倒置。橫面電軸：從右向左者，表現(xiàn)為P-V1倒置、P-V5直立，提示右側(cè)旁路;從左向右者，表現(xiàn)為P-V1直立、P-V5倒置，提示為左后側(cè)旁路。一般多見P-Ⅱ、P-Ⅲ、P-aVF、P-V5倒置。心動過速時如PⅠ倒置，提示房室旁路位于左側(cè)房室之間。

　　C. P′波出現(xiàn)在QRS波之后： 90%的前傳型AVRT患者P′波起源于QRS波后70～100ms處，R-P-間期≥70 ms。約5%OAVRT患者的P′波起源于R-R間期的后半部分。

　　D.由于房性期前收縮激動是從正常房室結(jié)下傳的：所以發(fā)作起始的第一個心搏P′-R間期正常。

　　E.QRS波電壓交替(≥1mm)： 約38%的OAVRT患者心電圖QRS波呈電交替現(xiàn)象，以Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1～V4導(dǎo)聯(lián)較明顯。約23%的QRS波電交替與心室率有關(guān)，頻率快，易發(fā)生電交替。有人認(rèn)為，QRS波電交替是OAVRT的特征性表現(xiàn)，診斷特異性為96%，預(yù)測準(zhǔn)確度為92%。

　　F.心動過速發(fā)生功能性束支阻滯時：心動過速周長延長，R-P間期延長。提示有房室旁路束作為折返之逆向支，且位于阻滯束支同側(cè)。由于OAVRT的頻率?？煊谄渌愋停⑶移鹗夹牟墙?jīng)正常房室通路前向傳導(dǎo)，當(dāng)聯(lián)律間期短又處于束支功能不應(yīng)期時，束支阻滯極易形成。一旦起始心搏在1個束支被阻滯，則心動過速期間逆向反復(fù)性隱匿性傳導(dǎo)就形成了持續(xù)功能性束支阻滯。而慢-快型AVNRT時其起始性房性期前收縮激動前向傳導(dǎo)是通過房室結(jié)的慢徑，這就使房室聯(lián)律間期長于束支的不應(yīng)期，故AVNRT時功能性束支阻滯不易形成。

　?、矍皞餍头渴艺鄯敌孕膭舆^速的特殊類型：

施冰等(1997)報告，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)證實的800例AVRT患者，在食管電生理檢查中所見的特殊類型，如下所述：

　　A.前傳型房室折返性心動過速伴房室結(jié)雙徑路(DAVNP)有以下三種現(xiàn)象：

　　a.前傳型房室折返性心動過速經(jīng)房室結(jié)慢徑路前向傳導(dǎo)。

　　b.前傳型房室折返性心動過速分別經(jīng)房室結(jié)的快徑(FP)及慢徑(SP)交替下傳心室。

　　c.前傳型房室折返性心動過速前傳經(jīng)慢徑、逆?zhèn)鞣謩e經(jīng)兩條旁路。

　　B.前傳型房室折返性心動過速伴功能性束支阻滯(FBBB)：功能性束支阻滯是前傳型房室折返性心動過速的常見特點，約占21.4%。功能性束支阻滯一般在AVRT持續(xù)后自行消失。功能性束支阻滯多數(shù)為連續(xù)短陣，呈2∶1較少見。

　　a.前傳型房室折返性心動過速功能性2∶1右束支傳導(dǎo)阻滯。

　　b.前傳型房室折返性心動過速伴功能性左束支傳導(dǎo)阻滯(FLBBB)。

　　C.前傳型房室折返性心動過速與其他類型室上性心動過速并存，同一患者在受檢時可誘發(fā)兩種不同的室上性心動過速，即多部位、多徑路折返。

　　a.前傳型房室折返性心動過速與房內(nèi)折返性心動過速并存。

　　b.前傳型房室折返性心動過速與慢-快型房室結(jié)折返性心動過速并存。

　　D.旁路的裂隙傳導(dǎo)：較少見。它的形成必須具備3個條件：a.在前向傳導(dǎo)徑路中有兩個不應(yīng)期不一致的水平面;b.旁路不應(yīng)期長于心房肌有效不應(yīng)期;c.當(dāng)心房肌處于相對不應(yīng)期，程控刺激時S2R延長，激動到達(dá)旁路近側(cè)端時，旁路脫離不應(yīng)期而能應(yīng)激下傳激動。此時應(yīng)與經(jīng)房內(nèi)折返的激動下傳心室的偽裂隙現(xiàn)象鑒別。

　　E.多房室旁路參與房室折返性心動過速：從食管心電圖觀察多旁路參與的前傳型房室折返性心動過速和房室結(jié)雙徑路參與的前傳型房室折返性心動過速的規(guī)律不同。施冰等認(rèn)為有以下區(qū)別：多旁路參與的OAVRT表現(xiàn)為，R-R間期不一致，P-EP-V1時距不一致，RP-間期不一致，常有RP-間期長、P-R間期短，RP′間期短、P--R間期長的規(guī)律。而房室結(jié)雙徑路參與的OAVRT的表現(xiàn)為，RP-間期恒定，P-R間期有長、短周期，兩者差值≥50ms，R-R間期有長短周期交替或間歇發(fā)生。這兩點有助于二者的鑒別。

　　(2)逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭舆^速的心電圖特點：

　　①典型心電圖特點：

　　A.心率為150～250次/min，多為200次/分左右。絕對整齊。

　　B.逆行P′波出現(xiàn)在QRS波后，位于R-R間期的前半部分。但實際上因QRS波寬大畸形，常很難看到或不易辨認(rèn)逆行P′波。若能發(fā)現(xiàn)P′波，則P′波與心室QRS波為1∶1比例(此有助于其同室性心動過速的鑒別)，P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)上倒置，R-P-/P--R>1。

　　C.QRS波寬大畸形：呈完全性預(yù)激圖形，時間>0.12s，多為0.14s左右。呈寬QRS波心動過速。

　　D.適時的電刺激可誘發(fā)及終止發(fā)作。

　　E.使用興奮迷走神經(jīng)的方法如頸動脈按壓可終止心動過速。

　　(3)多條房室旁路折返性心動過速的心電圖特點：

　?、俑]性心律時心房激動經(jīng)不同旁路下傳心室引起電軸改變，圖形各異。

　?、诙鄺l房室旁路的病例：發(fā)作前傳與逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭舆^速交替出現(xiàn)時，因折返途徑變動，心動周期呈現(xiàn)不一致性。

　　2.電生理檢查的特點

　　(1)前向型房室折返性心動過速電生理檢查特點：

　?、僬T發(fā)OAVRT的房性期前刺激無SR的跳躍式延長(合并房室結(jié)雙徑路者例外)，只要SR臨界延長使沖動到達(dá)旁路的心室端時適逢后者已脫離了逆?zhèn)饔行Р粦?yīng)期，便可形成折返。

　?、陉嚢l(fā)性O(shè)AVRT發(fā)作頻率快：

ST-T或T波上可見明顯逆行P′波，R-P-< P--R，說明室房傳導(dǎo)比房室傳導(dǎo)要快，在食管導(dǎo)聯(lián)R-P-間期≥70ms。

　?、鄹鱾€導(dǎo)聯(lián)上P′波的極性：

可反映旁路附著心房的位置，如左側(cè)游離壁的旁路在Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)上有P′波，隔旁、后壁間隔旁路在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)P′波。

　?、荜嚢l(fā)OAVRT患者常伴有旁路同側(cè)束支功能性阻滯：

這是由于室房傳導(dǎo)快、折返周期短于同側(cè)束支的有效不應(yīng)期，故逆?zhèn)髦列姆康臎_動必須繞道至對側(cè)束支下傳，才能到達(dá)旁路的心室端，致使折返環(huán)路延長、折返時間增加、心率減慢、R-P-間期延長。旁路同側(cè)的束支傳導(dǎo)阻滯時，V-A間期較無阻滯時延長25ms以上。

　?、莘啃云谇笆湛s刺激下傳可終止OAVRT：

因為心房是折返環(huán)路的組成部分，故適時的房性期前收縮刺激可阻斷折返。

　?、扌膭舆^速發(fā)作時：

常伴有QRS波電交替和(或)心動周期長短交替，這種窄QRS心動過速伴QRS電交替對判斷OAVRT具有高度特異性(96%)。

　　⑦偏心性逆向心房激動順序：

最早的心房除極是發(fā)生在旁路附近的心房。偏心性逆向心房激動順序，最早為旁路鄰近的右心耳記錄到心房激動A波，其次是希氏束上記錄到A波，最后為冠狀竇口記錄到A波。室房逆?zhèn)鲿r，心房激動呈偏心性。若冠狀竇遠(yuǎn)端電極記錄的心房激動最靠前，則旁路在左側(cè);若高位右心房電極記錄的心房激動最靠前，則旁路在右游離壁。間隔旁路時室房逆?zhèn)餍姆考禹樞蛘?，即希氏束電極導(dǎo)聯(lián)心房波最靠前。

　　(3)逆向型房室折返性心動過速的電生理檢查特點：

　　①心室激動呈偏心性：

QRS波形態(tài)與心房起搏導(dǎo)致最大程度的預(yù)激時的QRS形態(tài)相同。

　?、谛姆亢托氖也ǔ?∶

1傳導(dǎo)。

　?、坌氖移谇按碳げ荒芗酉Ｊ鲜蛐姆繒r可終止心動過速。

　?、苄氖移鸩托膭舆^速時心房激動順序相同。

　?、菀话銌闻月放c正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)之間的臨界距離在4cm以上時：

才易形成逆?zhèn)餍驼鄯敌孕膭舆^速。

　?、弈嫦蚣有姆宽樞颍?p class="article_content_text">激動從房室結(jié)逆?zhèn)鲗ΨQ地傳導(dǎo)至右和左心房。

　?、叩湫湍?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭舆^速：

希氏束總是先除極，然后繼續(xù)逆?zhèn)骷有姆?。故H波總是在A波之前。

　?、嘈膭舆^速可被一個適當(dāng)?shù)钠谇半姶碳ふT發(fā)：

也可被一個期前電刺激所終止。

　　⑨與OAVRT一樣：

AAVRT通常也可因房室傳導(dǎo)阻滯而被終止。

　　⑩AAVRT的電生理基礎(chǔ)是旁路的順傳有效不應(yīng)期和房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的逆?zhèn)饔行Р粦?yīng)期都比較短，加上適時的期前收縮在房室系統(tǒng)延遲傳導(dǎo)造成AAVRT的發(fā)生。

　　(4)多條房室旁路折返性心動過速電生理檢查特點：

　?、倥月放c旁路之間的折返：

首先要檢查出復(fù)合旁路的存在，經(jīng)右心房程控掃描和希氏束調(diào)搏除外房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)和Mahaim型預(yù)激的結(jié)室傳導(dǎo)。其次可進(jìn)行不同頻率、部位的刺激，以明確旁路的部位與不應(yīng)期，為多條房室旁路的診斷和治療提供確切依據(jù)。

　?、贙ent束與Mahaim束之間的折返：

如Kent束做順向房室傳導(dǎo)，Mahaim束做逆向室房傳導(dǎo)時，希氏束電圖可描記到Ae-Ve-Ae-Ve的激動順序，VA間無H波，此因激動沿Mahaim束逆向傳導(dǎo)時，心室激動波V可以繞過希氏束返回心房。行希氏束起搏時出現(xiàn)δ波，可證明Mahaim束的存在。房室結(jié)與心室肌之間的Mahaim束做結(jié)室折返時，希氏束電圖只能描記到Ve-Ve-Ve，無He，但A波與Ve呈分離現(xiàn)象。

　　③Mahaim束的結(jié)束或結(jié)室旁路與房束旁路間的折返：

Mahaim束的結(jié)束或結(jié)室束的房室傳導(dǎo)通過房室結(jié)，程序調(diào)搏時AH逐漸延長;房束旁路本身可能具有遞增性能。心房下部刺激使完全預(yù)激，可見右束支電位先于HB出現(xiàn)。