萎縮性胃炎檢查

　　1.內(nèi)鏡檢查

正常胃黏膜在胃鏡下呈粉紅色，光滑柔軟，有光澤。出現(xiàn)萎縮性胃炎時，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為黏膜顏色改變，多呈灰白或灰黃色，同一部位深淺不一，境界常不清。黏膜變薄加之注氣膨脹，黏膜下血管?？娠@露，胃竇或胃角可見血管網(wǎng)，重者可見樹枝狀血管分枝，暗紅色微帶藍(lán)色，易與皺壁相混，根據(jù)血管走行方向與胃的長軸垂直，可資鑒別?值得注意的是，血管顯露與胃內(nèi)壓力有密切的關(guān)系?操作者注氣多少的掌握有時會影響對血管顯露的判斷?

伴有腸上皮化生時，內(nèi)鏡下呈單發(fā)或多發(fā)的2~3mm大小的灰反色結(jié)節(jié)，略呈扁平狀突出于胃黏膜，表面呈絨毛狀或細(xì)顆粒狀?病變廣泛者呈灰白色彌漫不規(guī)則顆粒狀不平，也有表現(xiàn)為胃小區(qū)呈條狀擴(kuò)大，排列呈魚鱗狀，條狀或彌漫性分布?其中，灰白色的局灶結(jié)節(jié)狀增生或不規(guī)則的鵝卵石顆粒狀外觀，即所謂的“灰色結(jié)節(jié)”最具特征性。

由于內(nèi)鏡只能觀察胃黏膜色澤、皺襞、黏膜下血管及表面光滑度等變化，觀察結(jié)果容易受人為注氣因素干擾和檢查者經(jīng)驗影響，加之胃黏膜萎縮常呈散在性灶狀分布，活檢取材并不能反應(yīng)病變?nèi)?，因此?nèi)鏡診斷常與病理診斷存在誤差。

　　近年來，放大內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用，擴(kuò)展了對胃黏膜病變的認(rèn)識。放大內(nèi)鏡可清楚地顯示胃黏膜小凹形態(tài)、分布、集合靜脈及毛細(xì)血管等微細(xì)結(jié)構(gòu)變化。

胃黏膜表面微細(xì)結(jié)構(gòu)有4種形態(tài)：

①平坦的黏膜表面小凹腺管呈針尖狀，多為正常胃底腺結(jié)構(gòu)；

②規(guī)則的溝縫或扁平的顆粒狀，多為正常的幽門腺結(jié)構(gòu)；

③粗大不規(guī)則的溝縫或粗顆粒狀，多為活動性炎癥的主要表現(xiàn)；

④絨毛或乳頭狀，多為腸化腺體的表現(xiàn)。放大內(nèi)鏡下?？捎^察到H.pylori感染相關(guān)的胃黏膜改變?如H.pylori陰性者放大內(nèi)鏡可觀察到胃體部“規(guī)則排列的集合靜脈”(RAC)和胃竇部界線清晰的皺襞(wDRP)，陽性感染時RAC和wDRP消失。也有學(xué)者將集合靜脈形態(tài)分為R型(規(guī)則型)?I型(不規(guī)則型)和D型(消失型)，D型和I型的H.pylori感染率顯著高于R型。

放大內(nèi)鏡觀察萎縮性胃炎可出現(xiàn)胃小凹稀疏、消失和結(jié)構(gòu)紊亂，與組織病理診斷具有很高的一致性。色素放大內(nèi)鏡有助于腸上皮化生的檢出。1%亞甲蘭染色腸化黏膜可呈不規(guī)則藍(lán)色著染，放大內(nèi)鏡下腺管呈圓形和管狀凹窩或絨毛狀?此外，剛果紅在pH5.2時呈紅色，pH<3.0時變?yōu)樗{(lán)黑色，利用該原理可測定胃黏膜酸分泌情況。一般在內(nèi)鏡下噴灑0.3%剛果紅及0.2mol/L碳酸氫鈉混合液至全胃，肌注五肽胃泌素6μｇ/kg，15~30min后觀察胃黏膜著色情況。正常胃黏膜呈藍(lán)黑色，說明有胃酸分泌，不變色則說明缺乏胃酸分泌，有助于確定萎縮性胃炎的程度及范圍。

　　2.組織活檢

主要用于評價H.pylori感染的程度、黏膜炎癥程度、腺體萎縮、腸化及不典型增生程度[5]?；顧z取材應(yīng)包括胃竇、胃體及胃角以評價萎縮或腸化的范圍及程度。組織學(xué)上萎縮是指胃黏膜固有腺體的減少，可伴腺上皮化生和間質(zhì)纖維組織增生。

其中，胃竇黏膜萎縮是幽門腺減少或由腸化腺體替代，胃底(體)腺萎縮是指胃底(體)腺假幽門腺化生、腸上皮化生或腺體本身減少。根據(jù)腺體萎縮發(fā)生的部位可將萎縮性胃炎分為胃竇限局型、胃體為主型、全胃型和多灶型。對萎縮程度的判斷目前并無明確的標(biāo)準(zhǔn)。

一般將萎縮為3級：輕度萎縮是指固有腺體數(shù)減少不超過原有腺體的1/3，大部分腺體仍保留；中度萎縮是指固有腺體數(shù)減少超過1/3，但未超過2/3；重度萎縮指固有腺體數(shù)減少超過2/3，僅殘留少數(shù)腺體，甚至完全消失。由于內(nèi)鏡活檢組織少，取材具有隨機(jī)性，分級缺乏客觀判斷標(biāo)準(zhǔn)，不同觀察者之間診斷存在較多的差異。

目前提出的的直視模擬評分雖有助于診斷標(biāo)準(zhǔn)的一致，但由于萎縮多呈灶性分布，即使常規(guī)采用(胃竇、體、角)5點(diǎn)多部位取材，仍有較大誤差。病理活檢判斷萎縮性胃炎標(biāo)本過淺未達(dá)到黏膜肌層，或因標(biāo)本包埋方向誤差以至不能觀察到黏膜肌層，均不適合進(jìn)行萎縮的判斷。

　　3.腸上皮化生

是萎縮的重要組織學(xué)表現(xiàn)之一，是指胃黏膜上皮出現(xiàn)含杯狀細(xì)胞的腸上皮。組織學(xué)上腸上皮化生按其與小腸上皮的 “相似”程度分為不同類型。正常的小腸上皮主要有吸收細(xì)胞、杯狀細(xì)胞和潘氏細(xì)胞組成。吸收細(xì)胞不分泌黏液，表面微絨毛形成特征性的刷狀緣，杯狀細(xì)胞豐富，含唾液酸黏液，可被愛辛藍(lán)著染。

腸上皮化生同時具有上述細(xì)胞特征者稱完全型化生，又稱I型腸化；不完全型腸化又稱II型腸化，吸收細(xì)胞極少，一般沒有潘氏細(xì)胞，上皮細(xì)胞分泌中性黏液和酸性唾液酸黏液；III型腸化又稱結(jié)腸型腸化，上皮不成熟，主要分泌酸性硫酸黏液。組化染色可鑒別不同類型的腸化。

一般認(rèn)為完全型腸化一般不易發(fā)生癌變，而不完全型，特別是含硫酸黏液III型腸化則有較高癌變潛能。由于腸化類型的鑒別涉及黏液組化或免疫組化染色，在臨床應(yīng)用中過于繁雜，且腺體癌變主要是與異型增生程度有關(guān)而非腸化本身，因此，在臨床上目前并不主張常規(guī)進(jìn)行腸化的分類，而將重點(diǎn)放在對腺上皮的異型增生進(jìn)行評價。

　　4.異型增生

通常就是指腺體的異型性，可以理解為限局于上皮層內(nèi)未突破基底膜向固有層內(nèi)浸潤的腫瘤病變。凡腺瘤均有異型型增生，因此腺瘤屬于癌前病變。判斷腺體的異型性，主要是對腺體結(jié)構(gòu)和細(xì)胞核的觀察。

腺體結(jié)構(gòu)的異常主要是指腺體上皮排列紊亂、極性消失、篩狀結(jié)構(gòu)或上皮背靠背等；細(xì)胞核的異常表現(xiàn)為核呈擁擠桿狀排列，核大深染、核漿比例增加，失去正常上皮層核基底側(cè)排列的外觀，甚至細(xì)胞核占據(jù)上皮全層，有時可見病理核分裂相。

腺體的異型性一般分為輕、重２級：輕度異型增生指核呈筆桿狀，擁擠，復(fù)層排列，但高度不超過細(xì)胞的1/2。重度不典型增生表現(xiàn)為細(xì)胞和組織結(jié)構(gòu)的異型均較顯著，胞核復(fù)層，占據(jù)整個上皮細(xì)胞的胞質(zhì)， 上皮細(xì)胞極性消失。重度異型增生又稱為高級別上皮內(nèi)瘤變，概念上等同于原位癌。

當(dāng)異型細(xì)胞突破上皮層基底膜在黏膜內(nèi)出現(xiàn)浸潤性生長時，則為浸潤癌，異型的瘤細(xì)胞呈散在或條索狀的生長。若瘤細(xì)胞浸潤限局于黏膜層內(nèi)則稱黏膜內(nèi)癌，突破黏膜肌層達(dá)到黏膜下層則為黏膜下癌。黏膜內(nèi)癌和黏膜下癌雖屬早期癌，但部分可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

　　5.血清學(xué)檢測

為非創(chuàng)傷性方法已受到了臨床的重視，胃黏膜分泌受胃黏膜萎縮的影響，發(fā)生萎縮時，由于固有腺體的減少，胃體分泌的胃蛋白酶原(PG)或胃竇分泌的胃泌素(G)也相應(yīng)減少，據(jù)此可判斷萎縮的存在或程度。聯(lián)合測定胃蛋白酶原和胃泌素血清學(xué)水平，可推測胃萎縮的部位，血清PGI/PGII 比值可以反應(yīng)胃黏膜腸上皮化生和不典型增生程度，可作為潛在非創(chuàng)傷性檢測手段。