切除術(shù)后內(nèi)疝預(yù)防

一、預(yù)防

　　胃大部切除術(shù)后內(nèi)疝的發(fā)生和胃切除的手術(shù)方式及手術(shù)操作有密切關(guān)系，可采取下列針對性措施以減少內(nèi)疝的發(fā)生：

　　1.選擇Billroth Ⅰ式吻合 胃大部切除后行Billroth Ⅰ式胃十二指腸吻合，其胃腸道基本接近正常解剖、生理狀態(tài)，并發(fā)癥少，迄今尚未見發(fā)生于胃大部切除、Billroth Ⅰ式胃十二指腸吻合手術(shù)并發(fā)內(nèi)疝的報道。由于胃十二指腸吻合后存有一定的張力，后間隙呈封閉狀態(tài)，術(shù)后病理生理改變小，加之橫結(jié)腸系膜的阻隔，對胃大部切除術(shù)后內(nèi)疝的發(fā)生有預(yù)防作用。因此，在不影響治療效果的前提下，對胃的良性病變和胃竇部胃癌應(yīng)爭取采用Billroth Ⅰ式吻合。

　　2.消除或縮小后間隙 吻合口后間隙是發(fā)生內(nèi)疝的潛在基礎(chǔ)，BillrothⅡ式胃大部切除、胃空腸吻合時，是否需要關(guān)閉后間隙尚有爭論。有人認(rèn)為BillrothⅡ式胃大部切除、胃空腸吻合手術(shù)中關(guān)閉后間隙，費時不多，操作簡單，消除了后間隙的存在，是避免內(nèi)疝發(fā)生的極其有效措施。而大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，后間隙的邊緣不規(guī)則，縫線又不宜穿過腸壁，切實可靠的修補(bǔ)存在一定困難，而且關(guān)閉不當(dāng)，往往適得其反，縫合不當(dāng)甚至形成隱窩或扭曲，甚至導(dǎo)致空腸輸入襻、輸出襻或橫結(jié)腸梗阻，沒必要常規(guī)縫合空腸輸入襻與橫結(jié)腸之間的腔隙，而是聽其自然形成粘連封閉。

　　術(shù)中可采取相應(yīng)措施，如縮短輸入襻等可縮小后間隙，有利于減少后疝發(fā)生的機(jī)會。對發(fā)生的內(nèi)疝施行手術(shù)時，應(yīng)在復(fù)位后常規(guī)縫補(bǔ)后間隙，以防止內(nèi)疝再次發(fā)生。

　　3.縮短輸入襻的長度 大量文獻(xiàn)報道證實，內(nèi)疝的發(fā)生與輸入襻過長關(guān)系密切。因此，不論是結(jié)腸前還是結(jié)腸后胃空腸吻合，盡量縮短其長度、使后間隙變小，將大大減少內(nèi)疝的發(fā)生幾率。BillrothⅡ式胃大部切除、胃空腸吻合術(shù)中，輸入袢空腸的留置長度須因人而異，在確保吻合口無張力、無壓迫癥狀的前提下，愈短愈好。輸入襻長度：結(jié)腸后胃空腸吻合，一般6～8cm;結(jié)腸前胃空腸吻合以8～10cm為宜(不宜超過12cm)。過長則易發(fā)生內(nèi)疝，過短則引起輸入襻綜合征。有學(xué)者主張盡量采用結(jié)腸后吻合，理由是能縮短輸入襻的長度，尤其對橫結(jié)腸系膜過長的病人更是如此。

　　Peyt(1984)對十二指腸和空腸起始端局部解剖特征的研究證實，十二指腸與十二指腸空腸曲存在著不同位置的變異，十二指腸位置的高低又取決于Treitz韌帶的長短，切斷Treitz韌帶、游離十二指腸第4段，能改變各種解剖上的變異，并能使空腸的最近端與殘胃吻合，從而可以縮短輸入襻的長度、避免輸入襻綜合征和內(nèi)疝的發(fā)生。

　　大網(wǎng)膜肥厚者，作結(jié)腸前胃空腸吻合時最好將其切除，以便縮短輸入襻的長度和縮小后間隙。

　　4.選擇合適的吻合方式 由于多數(shù)個體十二指腸空腸曲位于脊柱左側(cè)，結(jié)腸前空腸輸入襻對小彎吻合可使輸入襻腸管與其系膜發(fā)生前后交叉等解剖關(guān)系紊亂，并需要較長的輸入襻，因而易導(dǎo)致術(shù)后內(nèi)疝的發(fā)生。應(yīng)盡可能采取結(jié)腸后輸入襻對小彎吻合或結(jié)腸前對大彎吻合，以縮短空腸輸入襻的長度和避免腸管與系膜發(fā)生交叉改變。

　　5.術(shù)后飲食、體力勞動恢復(fù)要適宜 飲食的質(zhì)和量與胃腸功能紊亂關(guān)系密切，尤其腹部手術(shù)后腹腔內(nèi)存有一定粘連的情況下，飽餐后劇烈體力活動或暴飲暴食更易引起胃腸蠕動功能紊亂，并誘發(fā)內(nèi)疝，應(yīng)盡量避免之。胃手術(shù)后應(yīng)少量多餐，宜進(jìn)清淡、易消化食物，避免餐后劇烈活動。

　　6.系膜開口修補(bǔ)要可靠 橫結(jié)腸系膜開口于根部，修補(bǔ)、固定要可靠，不宜過高，避免橫結(jié)腸系膜裂口發(fā)生。