持續(xù)性植物狀態(tài)癥狀診斷
一、癥狀
1、持久性植物狀態(tài)病人喪失認(rèn)知神經(jīng)功能，但保留自主功能。
此狀態(tài)在昏迷之后出現(xiàn)，特點(diǎn)為對(duì)周圍事物無意識(shí)或認(rèn)知功能缺如，但保持睡眠-覺醒周期。自發(fā)動(dòng)作可出現(xiàn)，對(duì)外界刺激會(huì)睜眼，但不會(huì)說話、不會(huì)服從命令。
2、患者貌似清醒，眨眼自如，瞪目凝視或無目的的轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，但無任何意識(shí)活動(dòng)，缺乏知覺、思維、情感、意志等活動(dòng)，無任何自發(fā)語言及有目的的四肢活動(dòng)，對(duì)言語、周圍環(huán)境及事物缺乏有意識(shí)性的反應(yīng)，不言不語。皮質(zhì)下無意識(shí)活動(dòng)，如咀嚼、吞咽反射、瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、睫毛反射、咳嗽反射均存在，對(duì)于疼痛或有害刺激可出現(xiàn)痛苦表情或逃避反應(yīng)，但通常無定位反應(yīng)?？捎袩o意識(shí)的哭叫。
有不規(guī)則的睡眠-醒覺周期。視覺反射可以有一定程度的保留?？沙霈F(xiàn)吸吮和強(qiáng)握等原始反射，雙側(cè)病理反射陽性，患者的心跳、呼吸、血壓和體溫都正常，但大小便失禁。
3、腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈是胃腸道的營養(yǎng)血管。它們之間的側(cè)支循環(huán)可提供足以維持受累腸管活力和功能的血供。
因此，大多數(shù)單獨(dú)的腸系膜上動(dòng)脈慢性閉塞是無癥狀的。然而，當(dāng)有第2支血管也有供血不足時(shí)，則相對(duì)缺血的腸管不能滿足攝食所需的血供增加要求。這是腸絞痛典型的“進(jìn)食痛”的原因。
二、診斷標(biāo)準(zhǔn)
1、關(guān)于PVS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，眾說紛紜，國際上見諸報(bào)道的已不下10種之多。
(1)美國倫理和神經(jīng)病學(xué)協(xié)會(huì)(1993)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：
?、賳适?duì)自身或環(huán)境的感知，可有反射性或自發(fā)睜眼。
?、诨颊卟荒芘c醫(yī)生對(duì)話或書寫交流，患者對(duì)言語沒有情緒反應(yīng)?？赡芘既话l(fā)生視線追蹤，通常不隨刺激目標(biāo)轉(zhuǎn)移。
?、鄄荒苷f單詞或說話。
④可發(fā)生微笑、皺眉或叫喊，但與外界刺激無關(guān)。
?、荽嬖谒?覺醒周期。
⑥存在吮吸、咀嚼、吞咽等原始反射，瞳孔對(duì)光反射、心眼反射、握持和腱反射可能存在。
?、卟荒軐W(xué)會(huì)或模仿任何動(dòng)作，但對(duì)有害刺激可有屈曲活動(dòng)。
?、嘌獕赫{(diào)節(jié)、心跳和呼吸功能仍然存在，但有大小便失禁。
(2)我國于1996年在南京制定了PVS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(暫定)。這些標(biāo)準(zhǔn)是：
①認(rèn)知功能喪失，無意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令。
?、诒３肿灾骱粑脱獕?。
③有睡眠-覺醒周期。
?、懿荒芾斫饣虮磉_(dá)語言。
?、葑詣?dòng)睜眼或刺激下睜眼。
?、蘅捎袩o目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)。
?、咔鹉X下部及腦干功能基本保存。
如果以上癥狀在腦損傷后持續(xù)1個(gè)月以上，即可定為PVS。
盡管有這些標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)PVS患者進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷仍很困難，因?yàn)榛杳耘c植物狀態(tài)可以在同一患者身上發(fā)生相互轉(zhuǎn)換。臨床常有病例在昏迷好轉(zhuǎn)之際表現(xiàn)出植物狀態(tài)，而具有短期植物狀態(tài)的患者，在病情發(fā)展轉(zhuǎn)向惡化時(shí)，又發(fā)生深度昏迷。
因此，一些臨床學(xué)者建議將永久性植物狀態(tài)(permanent vegetative state)和PVS區(qū)別開來。此外，太田富雄等人又提出過渡性植物綜合征(transient vegetative syndrome)及不完全植物綜合征(incomplete vegetative syndrome)等概念，用以和PVS相區(qū)別。前者是指那些對(duì)外界語言刺激已經(jīng)具有某些反應(yīng)(如點(diǎn)頭)或是對(duì)語言指令具有某種執(zhí)行能力以及能夠發(fā)出單音節(jié)的患者;而后者則包括那些能夠表現(xiàn)出某些情感反應(yīng)以及具有眼跟蹤意向的患者。很明顯，這兩類患者雖然也具有PVS的某些癥狀，但嚴(yán)格地說他們不屬于典型的PVS，他們的一些癥狀可能是病情轉(zhuǎn)化過程中出現(xiàn)的暫時(shí)表現(xiàn)。
因而，在我國診斷PVS暫定標(biāo)準(zhǔn)中提出：植物狀態(tài)必須持續(xù)1個(gè)月以上方能診斷為PVS 。這種考慮是周全的和必要的，它有利于澄清目前國內(nèi)臨床診斷中常見的混亂。特別需要指出的是，一些有意識(shí)但視覺和聽覺受到嚴(yán)重?fù)p傷的患者也容易被誤診為PVS患者。據(jù)Andrew等(1996)的報(bào)道，誤診率竟高達(dá)37%～40%之多。
2.持續(xù)植物狀態(tài)的概念和臨床表現(xiàn)明確，
但目前普遍存在誤診的情況，甚至有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)科專家也會(huì)發(fā)生。Tresch等檢查62例被其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為PVS的患者，有11例存在對(duì)環(huán)境和自身的感知能力。Childs等報(bào)道49例外院診斷為PVS的病例，入院后37%的患者被發(fā)現(xiàn)存在感知能力，不符合持續(xù)植物狀態(tài)。Andrews等報(bào)道40例其他醫(yī)院診斷為PVS的患者中有16例(40%)存在感知能力，經(jīng)治療后11例能恢復(fù)定位、定向和認(rèn)知功能。
植物狀態(tài)的診斷可影響患者的治療和護(hù)理，給社會(huì)、家庭帶來巨大的影響，在法律、道德上有重要的意義。它直接關(guān)系到臨床治療效果的評(píng)價(jià)，并對(duì)研究科學(xué)有效的治療方法有關(guān)鍵的作用，所以醫(yī)生必須高度認(rèn)識(shí)誤診的嚴(yán)重性，及產(chǎn)生誤診的因素。
分析誤診的原因可能有以下幾個(gè)方面：
(1)對(duì)植物狀態(tài)的定義概念不清，其中主要是與昏迷相混淆。
(2)觀察條件不理想，對(duì)病情觀察不細(xì)致，特別是沒有參考密切接觸患者的人的意見，如家庭成員等。
(3)觀察運(yùn)動(dòng)和感覺障礙患者存在困難等。
許多作者提出了診斷植物狀態(tài)時(shí)的重要建議：在評(píng)價(jià)有肢體嚴(yán)重殘疾的腦損傷患者時(shí)，需要檢查技巧、時(shí)間和反復(fù)觀察;在誤診患者中許多是失明或視力嚴(yán)重受損，所以缺乏眨眼和視線追蹤是不可靠的表現(xiàn);早期觀察可被患者用于交流的任何活動(dòng)，并定期隨訪;確定嚴(yán)重和復(fù)雜神經(jīng)功能障礙患者的感知能力，需要有經(jīng)驗(yàn)的治療小組參加。
