一、癥狀診斷
在阻塞之前，可先有血管痙攣，病人有一過(guò)性黑朦，為時(shí)幾秒鐘或幾分鐘。如為分支血管阻塞，它所供應(yīng)的視網(wǎng)膜因功能喪失將出現(xiàn)視野缺損，阻塞時(shí)間很短者，視力和視野缺損可以部分恢復(fù)。
根據(jù)視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞部位分為中央總干阻塞、分支阻塞、前毛細(xì)血管小動(dòng)脈阻塞和睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞。
1.視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞(central retinal artery occlusion)
阻塞部位在篩板附近或篩板以上部位。根據(jù)阻塞程度可分為完全性和不完全性阻塞。完全性者癥狀嚴(yán)重，發(fā)作迅速，視力可突然喪失，甚至降至無(wú)光感。部分患者(24%)有先兆癥狀，即曾經(jīng)有突然單眼出現(xiàn)一過(guò)性黑矇，數(shù)秒或數(shù)分鐘后視力恢復(fù)的病史。反復(fù)多次發(fā)作，最后視力突然喪失。眼部檢查瞳孔開大、直接對(duì)光反射消失或極度遲緩。眼底檢查后極部神經(jīng)纖維層和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層由于霧樣腫脹而增厚，尤以后極部黃斑區(qū)節(jié)細(xì)胞數(shù)量多的地區(qū)明顯。視網(wǎng)膜乳白色彌漫水腫混濁，一般出現(xiàn)在阻塞后1～2h，也有報(bào)告發(fā)生在阻塞后10min者。由于脈絡(luò)膜循環(huán)正常，透過(guò)菲薄的黃斑組織可見脈絡(luò)膜血管呈現(xiàn)的紅色，故黃斑區(qū)呈櫻桃紅點(diǎn)。如有睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈供應(yīng)，則該區(qū)視網(wǎng)膜呈一舌形橘紅色區(qū);如果這支睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈供應(yīng)黃斑，則中心視力可以保留。視盤色淡，如同時(shí)合并有缺血性視盤病變，則顏色更淡，邊界模糊，輕度水腫。視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈及其分支變細(xì)、管徑不規(guī)則，小動(dòng)脈幾乎不可辨認(rèn)，指壓眼球引不出動(dòng)脈搏動(dòng)。靜脈管徑也變細(xì)，血流停滯呈節(jié)段狀，可在血管內(nèi)來(lái)回移動(dòng)。有的患者有少許火焰狀出血和少量棉絮斑。視野可完全喪失，呈管形視野，或顳側(cè)留一小片島狀視野。ERG檢查在完全性阻塞者呈典型的負(fù)相波，由于b波起源于內(nèi)核層，故b波降低。而a波起源于感光細(xì)胞層，由脈絡(luò)膜血管供應(yīng)，故呈現(xiàn)負(fù)波型。發(fā)病2～6周后，視網(wǎng)膜水腫逐漸消退、視網(wǎng)膜內(nèi)層恢復(fù)透明呈暗紅色調(diào)，黃斑區(qū)櫻桃紅點(diǎn)消退，出現(xiàn)脫色素和色素增生。由于視網(wǎng)膜內(nèi)層萎縮，視網(wǎng)膜水腫消退后視功能也不能恢復(fù)。視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈和靜脈均變細(xì)，可伴有白鞘，有的動(dòng)脈呈銀絲狀，視神經(jīng)萎縮，視盤色蒼白。極少數(shù)病人同時(shí)合并有視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞，可見視網(wǎng)膜有大片出血，血管隱沒(méi)于水腫的視網(wǎng)膜組織中，容易漏診動(dòng)脈阻塞。根據(jù)患者視力突然下降至無(wú)光感或手動(dòng)可以鑒別，靜脈阻塞一般不如動(dòng)脈阻塞視力下降迅速而嚴(yán)重。
有的患者視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞不完全，視力下降程度不很嚴(yán)重，視網(wǎng)膜動(dòng)脈輕度狹窄，視網(wǎng)膜輕度水腫混濁，預(yù)后比完全性者稍好。
眼底熒光血管造影檢查時(shí)由于血管阻塞程度、部位和造影時(shí)間的不同，熒光圖像有很大差異。阻塞后幾小時(shí)或數(shù)天造影，視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)，表現(xiàn)為動(dòng)脈和靜脈遲緩充盈。阻塞的中央動(dòng)脈管腔內(nèi)無(wú)熒光素灌注，而視盤來(lái)自睫狀動(dòng)脈的小分支可充盈，熒光素由視盤毛細(xì)血管進(jìn)入視盤處的中央靜脈形成逆行充盈。由于動(dòng)脈灌注壓低，管腔內(nèi)熒光素流變細(xì)，或呈節(jié)段狀，熒光素不能進(jìn)入小動(dòng)脈末梢和毛細(xì)血管而形成無(wú)灌注區(qū)。特別是黃斑周圍小動(dòng)脈熒光素充盈突然停止如樹枝折斷狀。圍繞黃斑區(qū)的小血管偶可見有輕度滲漏和血管瘤樣改變。數(shù)周后或在不完全阻塞的病例，血流可完全恢復(fù)，熒光造影可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。但有的病例仍可有毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)，動(dòng)脈管徑變細(xì)等。
2.視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞(branch retinal artery occlusion)
多由栓子或血栓形成所致。顳側(cè)分支常受累，尤以顳上支為多。視力受損程度和眼底表現(xiàn)根據(jù)阻塞部位和程度而定。阻塞點(diǎn)通常在圍繞視盤的大血管處或大的分叉處，可見阻塞處血管內(nèi)有白色或淡黃色發(fā)亮小體。阻塞支供應(yīng)的視網(wǎng)膜呈扇形或象限形乳白色水腫，如波及黃斑也可出現(xiàn)櫻桃紅點(diǎn)。該支動(dòng)脈變細(xì)，相應(yīng)靜脈也變細(xì)，視野呈象限缺損或弓形暗點(diǎn)。ERG正常或有輕度改變。熒光血管造影可見阻塞動(dòng)脈和相應(yīng)靜脈充盈比末梢阻塞支延遲。有的病例在栓子堵塞的血管壁有熒光素滲漏。2～3周后視網(wǎng)膜水腫消退，阻塞支動(dòng)脈變細(xì)并有白鞘。熒光血管造影表現(xiàn)恢復(fù)正常。少數(shù)病例阻塞支與睫狀血管或阻塞支形成側(cè)支循環(huán)。
3.前毛細(xì)血管小動(dòng)脈阻塞(precapillary arteriole occlusion)
視網(wǎng)膜前毛細(xì)血管小動(dòng)脈急性阻塞可能與血管內(nèi)皮受損、血栓形成、血管炎癥或異常紅細(xì)胞堵塞及其他因素有關(guān)?？梢娪?a >高血壓、糖尿病或放射病所致視網(wǎng)膜病變或系統(tǒng)性紅斑狼瘡、鐮狀細(xì)胞視網(wǎng)膜病變、白血病等血液病。由于前小動(dòng)脈阻塞，導(dǎo)致局部缺血，抑制了神經(jīng)纖維軸漿運(yùn)輸，軸漿細(xì)胞器聚集腫脹，斷裂形成似細(xì)胞體(cystoid body)，檢眼鏡下呈棉絮狀軟性滲出斑。熒光血管造影可見斑狀無(wú)灌注區(qū)，鄰近毛細(xì)血管擴(kuò)張，有的擴(kuò)張如瘤樣，晚期熒光素滲漏。根據(jù)前小動(dòng)脈阻塞范圍大小和部位，視力可正?；蛳陆?，視野正?；蛴邪迭c(diǎn)。數(shù)天或數(shù)周后棉絮狀斑消失，小動(dòng)脈重新灌注，重建的毛細(xì)血管床呈迂曲狀態(tài)。晚期由于視網(wǎng)膜內(nèi)層局部變薄，透明度增加，形成局限凹面反光區(qū)，說(shuō)明該處視網(wǎng)膜曾經(jīng)有缺血改變。
4.睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞(cilioretinal artery occlusion)
臨床上偶可見到睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞，Brown報(bào)告27例年輕人動(dòng)脈阻塞有5例為睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞。大多數(shù)位于視網(wǎng)膜乳頭黃斑區(qū)，如果睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈走行長(zhǎng)可供應(yīng)黃斑，則視力受損嚴(yán)重，如不供應(yīng)黃斑則中心視力影響不大。眼底呈一舌形或矩形乳白色水腫區(qū)。相應(yīng)視野缺損。其發(fā)展過(guò)程與分支動(dòng)脈阻塞相同。
無(wú)論主干或分支阻塞，根據(jù)上述臨床表現(xiàn)，即可做出診斷。在主干阻塞合并中央靜脈阻塞時(shí)，因眼底廣泛出血和水腫，動(dòng)脈情況可被掩蓋，僅憑眼底所見，易誤診為單純的中央靜脈干阻塞，但可從視功能突然喪失而予以鑒別。
