骨髓增生異常綜合征一般治療

　　一、治療

　　由于病因和發(fā)病機制尚未完全闡明，迄今為止MDS還沒有統(tǒng)一的特異治療方案。但對于MDS治療原則的認識已逐漸趨于一致。

　　雖然MDS就其實質(zhì)來說是一組惡性克隆性疾患，轉(zhuǎn)變?yōu)?a >白血病的危險性很高，但患者的自然臨床過程和轉(zhuǎn)歸差異極大，真正轉(zhuǎn)變?yōu)锳ML的患者不超過總體的30%。多數(shù)患者終其一生并未發(fā)生白血病轉(zhuǎn)化，而是一直處于頑固性血細胞減少狀態(tài)。這些患者生活和生命所受到的實際威脅是血細胞減少所引致的生活質(zhì)量劣化和并發(fā)癥，如感染、出血、貧血性心臟改變等。加之，根據(jù)現(xiàn)行診斷標準和檢測手段所診斷的早期低危MDS，并不能百分之百地肯定其惡性性質(zhì)。因此，MDS的治療必須個體化地分別決策。對于有明確白血病基本表征的患者，如RAEB-Ⅱ、RAEBT，可考慮采用與AML基本相同的治療選擇，目標是殺滅惡性克隆，恢復正常造血功能。對于大多數(shù)病程平穩(wěn)、主要表現(xiàn)頑固性血細胞減少，而基本上沒有惡性表征的患者，如RA、RARS以及某些RAEB-Ⅰ，則治療目標應是提高血細胞數(shù)量和保持較好的生活質(zhì)量。對這類患者不宜過早地使用風險很大的強烈化療手段。

　　經(jīng)驗證明，IPSS危度評估、患者年齡以及包括染色體核型在內(nèi)的血細胞生物學特性檢測，對于MDS治療決策有重要指導意義。

　　現(xiàn)將已經(jīng)用于MDS的各種治療手段分述如下。

　　1.支持治療

　　貧血嚴重者定期輸用濃集紅細胞以保持較好的生活質(zhì)量。血小板<20x109～30x109/L且出血傾向明顯者可輸用濃集血小板。合并感染者有指征地使用抗感染治療，必要時輔用靜脈丙種球蛋白輸注。因反復輸血而有鐵負荷過多表征者可予驅(qū)鐵治療，等等。對于低危MDS支持治療應作為基本治療手段。

　　2.促進血細胞生成和分化成熟

減少無效造血，屬于這一類的藥物主要適用于低危MDS患者，但療效均不夠滿意。

　　(1)雄激素類：

司坦唑(康力龍)2mg，3次/d;達那唑200mg，3次/d;十一酸睪酮(安雄)80mg，3次/d，接受治療的患者中約30%左右可有血紅蛋白不同程度的升高。

　　(2)細胞因子：

已經(jīng)較多用于治療MDS的有以下幾個重組造血因子。但各報道中治療例數(shù)均較少，而且使用劑量、療程以及療效等相差很大，還不能得出比較成熟的結(jié)論。

　　①紅細胞生成素(EPO)：

使用的劑量50～300U/(kg·d)，多數(shù)作者認為需>200U/(kg·d)。每周給藥2～7次不等，連用6～12周，直至半年。20%左右的患者可脫離或減少輸血，或紅細胞和血紅蛋白有所升高。白細胞和血小板數(shù)基本上無改變。未發(fā)現(xiàn)明顯毒副作用。骨髓細胞體外培養(yǎng)有紅系集落生長而且EPO能刺激集落增多者，血漿中內(nèi)源性EPO<200U/L者，療效較好。

　?、诜歉袼就?粒細胞集落刺激因子)：

使用劑量有大劑量(50～500μg/m2)和小劑量(0.1～10μg/m2)兩種方案，每天1～2次，連用4～8周或更長。80%～90%的病例白細胞數(shù)和中性粒細胞絕對數(shù)升高。少數(shù)患者還有紅細胞和(或)血小板升高。停藥后白細胞常在1月之內(nèi)回落至治療前水平。持續(xù)用藥可維持療效。副作用有惡心、厭食、骨痛、高尿酸血癥等。非格司亭治療有效病例原有的染色體核型異常維持不變，造血仍為單克隆性。一項國際多單位合作的臨床實驗，研究高危MDS患者(RAEB/RAEBT)長期使用非格司亭的影響，結(jié)論認為與對照相比轉(zhuǎn)白率和存活時間均無明顯差別。

　?、勰就?粒單細胞集落刺激因子)：

使用劑量從5～10μg/(m2·d)到750μg/(m2·d)，連用7～14天。50%～80%的患者有白細胞和中性粒細胞升高，而且呈劑量依賴性。少數(shù)病例可有輸血需求減少或血小板升高。但骨髓中原始細胞>10%～15%者用藥后原始細胞常進一步增多。毒副作用有發(fā)熱、流感樣癥狀、白細胞過度增高、骨痛、嗜睡等。

　　④白細胞介素-3(IL-3)：

使用劑量30～100μg/(m2·d)，連用4～28天或更長。30%～60%的患者中性粒細胞升高，10%～30%的患者血小板升高，未見到對貧血的療效。毒副作用有發(fā)熱、骨痛、頭痛等。

　　(3)誘導分化劑：

　　①維甲類藥物：

A.13-順式-維A酸(13-CRA)治療MDS的報道較多。劑量20～120mg/(m2·d)，或2～4mg/(kg·d)，連用6～8周直至數(shù)月。10%～30%的患者有程度不等的療效。但隨機對照研究表明療效并不明顯優(yōu)于支持治療組或安慰劑組，甚至有跡象顯示轉(zhuǎn)白率增加。B. 維A酸(全反式維A酸)治療MDS的報道較少。上海瑞金醫(yī)院治療50例，使用的劑量為30～90mg/d，療程1～9個月。療效43%，其中16%療效顯著。但Aul等用同樣劑量治療15例MDS，未取得明顯效果。總的說來，維甲類藥物治療MDS的效果并不理想，而且黏膜干燥、皮膚皸裂、骨關(guān)節(jié)痛、肝臟損害等毒副作用普遍。只可對少數(shù)患者選擇試用。

　?、诰S生素D類：

已試用于治療MDS的有1-羥維生素D3(1-OHD3)和1，25-二羥維生素D3[1，25-(OH)2D3]，基本上無效。

　　(4)其他：

近幾年來有作者試用阿扎胞苷(氮雜胞苷)、地西他濱(5-氮-2-脫氧胞苷)、氨磷汀(amifostine)、己酮可可堿pentoxifilline)等治療MDS，且報道有一定療效。均屬于探索試用階段，尚有待更多臨床驗證。

　　3.免疫抑制治療

由于有證據(jù)表明某些MDS患者有免疫功能異常，近幾年有作者試用免疫抑制劑治療MDS并取得一定療效：

　　(1)皮質(zhì)類固醇：

Motoji等試用大劑量甲潑尼龍(1000mg/d x 3天)治療5例RA和6例RAEB，有2例RA獲明顯療效，而RAEB均無效。

　　(2)環(huán)孢素(環(huán)孢素A)：

Jonasova試用環(huán)孢素治療16例RA和1例RAEB，療程5～31個月。所有12例原依賴輸血者均脫離輸血，且白細胞和血小板均明顯升高。一般療程3個月左右即開始顯效。

　　(3)抗胸腺細胞球蛋白(ATG)：

Molldrem等用ATG[40mg/(kg·d)×4天]治療25例依賴輸血的RA和RAEB患者，11例治療后脫離輸血，8例有明顯血液學進步。中位持效時間10(3～38)月;隨診至治療后38個月。84%的患者尚存活。

　　(4)沙利度胺(反應停)：

Raza等用沙利度胺治療83例MDS患者。開始劑量100mg/d，漸增量至400mg/d。26例于12周內(nèi)因不能耐受而停藥，57例堅持用藥者中21例有效，中位顯效時間為10周。

　　有作者分析與免疫抑制治療療效相關(guān)的因素有年齡輕、依賴輸血的時間較短和HLA-DRB1( )。

　　4.小劑量單藥化療

主要用于老年高危MDS患者，以小劑量阿糖胞苷使用最多，經(jīng)驗也較成熟。劑量為10～20mg/(m2·d)，分2次皮下注射或持續(xù)靜滴，療程7～21天，一般為20天。有效率40%左右，但明顯有效和完全緩解者僅為20%，持續(xù)時間較短，多數(shù)不超過半年。副作用主要是骨髓抑制，治療相關(guān)死亡率10%～25%。然而，目前尚無肯定證據(jù)表明此項治療能比單純支持治療延長生存期或降低轉(zhuǎn)白率。初期報道曾認為此項治療是通過在體內(nèi)誘導病變細胞分化而取得療效。但后來更多的觀察表明療效機制還是通過阿糖胞苷的細胞毒作用。

　　除阿糖胞苷以外，有的作者還曾試用其他小劑量單藥化療治療MDS。如阿柔比星(阿克拉霉素)[3～14mg/(m2·d)，持續(xù)2h靜脈滴注，7～10天為一療程]，鬼臼乙叉甙(VPl6，50mg/d，持續(xù)2h靜脈滴注，每周給藥2～7天，至少4周)，三尖杉堿(三尖杉酯堿)0.5～1.0mg/d，靜脈滴注，每天或隔天1次，10～15次為一療程)，伊達比星(4-去甲氧柔紅霉素)[25～50mg/(m2·d)，14～21天為一療程]，美法侖(2mg/d，連服2～4個月)等等。這些治療方法，均報道取得一定療效。因這類報道以及治療例數(shù)尚少，還無法作出確切評價。

　　5.強烈聯(lián)合化療

MDS強烈聯(lián)合化療的指征，應綜合患者的年齡、體能狀況(performance status，PS)和IPSS危度加以確定?，F(xiàn)今多數(shù)作者傾向于年齡≤60～65歲，確診后時間不長，PS良好，IPSS中危-Ⅱ和高危的MDS患者可選擇強烈聯(lián)合化療。由于MDS與AML的相關(guān)性，一般采用治療AML的化療方案。有作者配對分析58對分別接受聯(lián)合化療或支持治療的高危MDS患者，結(jié)果中位存活時間為18月∶8月，5年活存率為18%∶7%?？梢娐?lián)合化療對高危MDS有肯定的近期和遠期療效。但總的看來，與AML相比，MDS聯(lián)合化療的CR率較低、CR持續(xù)時間較短、復發(fā)率較高;而且由于MDS患者的正常造血儲備能力很差，對強烈化療的承受能力很低，容易發(fā)生化療后骨髓造血功能嚴重而持久的抑制，導致治療相關(guān)死亡。

　　關(guān)于MDS強烈化療療效的報道彼此間差異很大，CR率低至15%，高至65%，個別報道CR率甚至高達80%。這可能主要與病例選擇差異有關(guān)。治療相關(guān)死亡率15%～35%，中位活存率時間為10～18個月。年齡<50歲，染色體核型正常，RAEBT亞型，骨髓中原始細胞短期內(nèi)迅速增多，Auer小體(陽性)等，療效較好。但也有作者認為MDS聯(lián)合化療的療效并不比AML差，如Bemstein等回顧性分析1984～1992年間接受聯(lián)合化療的915例AML，發(fā)現(xiàn)其中38例按FAB標準應診斷為MDS。對比這38例與其余877例AML的療效與轉(zhuǎn)歸：完全緩解率為83%∶77%，治療相關(guān)死亡率為8%∶12%，中位完全緩解持續(xù)時間為11.9月∶15.4月，中位存活時間為14月∶16.5月。兩者之間均無明顯差異。

　　近幾年來試用VP16/弗達拉濱(fludarabine)/ 阿糖胞苷或VPl6/拓撲替康(拓撲肽肯)/ 阿糖胞苷三藥聯(lián)合方案治療高危MDS取得了較高的CR率(>60%)，值得進一步試用，加以驗證。

　　6.造血干細胞移植

　　(1)異基因造血干細胞移植(Allo-HSCT)：

Allo-HSCT是目前惟一可能治愈MDS的手段。和強烈化療的情況相似，各作者的報道結(jié)果之間差異很大，也是主要與病例選擇有關(guān)。以下幾個大系列報道可以反映近年來這項治療結(jié)果的概況。國際骨髓移植登記處(IBMTR)1989～1994年共登記接受HLA相合供者Allo-BMT的MDS患者449例。移植后4年無病生存(DES)∶RA/RARS 49%，RAEB 31%，CMML 28%，RAEBT 25%;移植相關(guān)死亡率(TRM)48%。美國西雅圖BMT中心1981～1996年實施MDS患者Allo-BMT 251例。6年DFS 40%，其中年齡<20歲者DFS 60%，而>50歲者DFS僅20%。復發(fā)率(Rip)18%，非復發(fā)死亡率42%。歐洲BMT(EBMT)組1997年實施MDS患者Allo-BMT 1378例。3年DFS 36%，RIp 36%。其中885例是接受HLA相合同胞骨髓;RA/RARS DFS 55%，Rip 13%，而高危MDS分別為28%和43%。影響MDS患者Allo-BMT結(jié)果的因素有患者年齡、確診至BMT時間、BMT前骨髓中原始細胞百分比、BMT前有無提示不良預后的染色體核型異常、FAB亞型、IPSS危度、親緣或非親緣供者等等。

　　當前對于MDS患者Allo-HSCT的傾向性意見：年齡<50歲，有HLA相合供者的IPSS高危和中危-Ⅰ、Ⅱ患者，應爭取盡早施行Allo-HSCT;而有同樣條件的IPSS低?；颊?，由于其相對良性的自然病程，則應慎重權(quán)衡利弊，嚴格掌握治療指征。

　　(2)自體造血干細胞移植(Auto-HSCT)：

已經(jīng)證明MDS患者經(jīng)強烈化療獲得完全緩解(CR)后，其外周血中可以收獲到多克隆性可能是正常的干祖細胞。這一發(fā)現(xiàn)為MDS患者施行Auto-HSCT提供了理論依據(jù)。但迄今為止，這方面的報道尚少。De Witte等1997年報道EBMT組79例高危MDS和MDS后AML(SAML)患者CR后Auto-HSCT治療結(jié)果：其中19例MDS的2年總活存率46%，RIp 58%，TRM 5%。同一作者近日報道，35例MDS和SAML患者第一次CR后施行Auto-HSCT，17例取自骨髓，13例取自外周血，5例取自兩者。結(jié)果3例TRM，19例復發(fā)，13例持續(xù)CR活存。可見，與Allo-HSCT相比，Auto-HSCT的TRM 很低，但RIp明顯增高。目前對于MDS患者Auto-HSCT的意見是：無合適供者或不適于做Allo-HSCT的高危MDS患者，Auto-HSCT可以選擇作為強烈化療緩解后的強化治療手段。

　　治療相關(guān)MDS(therapy-related MDS，t-MDS)也稱為繼發(fā)性MDS(secondary MDS，sMDS)是細胞毒藥物(特別是烷化劑)治療和(或)放射治療后的遠期繼發(fā)病之一，主要發(fā)生于經(jīng)過成功的化學治療和(或)放射治療后獲得長期生存的惡性疾患患者，少數(shù)接受過這類治療的非惡性疾患(如類風濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等)患者也偶有發(fā)生。t-MDS發(fā)生后多數(shù)將繼續(xù)演變?yōu)閠-AML。少數(shù)有上述治療史的患者可不經(jīng)過明顯的t-MDS階段而直接發(fā)生t-AML。由于t-MDS在發(fā)生發(fā)展上的緊密關(guān)系，一些作者常將這兩者合并報道。

　　關(guān)于t-MDS/t-AML的發(fā)病情況，可從鵜池直邦對文獻中417例的綜合分析看出概貌。417例中男性180例，女性237例。平均年齡59(1～86)歲。原本疾患中血液病占48%，實體瘤占48%，良性疾患占1%。血液病中以霍奇金病(HD)最多(43%)，其后為非霍奇金淋巴瘤(NHL，26%)、多發(fā)性骨髓瘤(MM，15%)、真性紅細胞增多癥(PV，11%)、其他血液病(5%)。實體瘤中的乳癌(24%)和卵巢癌(23%)最多，其后為肺癌(10%)、胃和大腸癌(10%)。其他腫瘤(33%)。曾接受的治療中單獨化療占31.0%.單獨放療占17.7%，聯(lián)合放化療占33.1%。從第一次化療和(或)放射開始到t-MDS/t-AML診斷的平均潛伏期57(7～331)月。417例中115例為t-MDS，診斷時各亞型的比率為RA 30%，RAPS 14%，RAEB 27%，RAEBT 16%，CMML13%。

　　t-MDS/t-AML發(fā)病的危險因素有：①治療時年齡。HD患者治療后7年t-MDS/t-AML的發(fā)生率，治療時年齡>40歲組為20.7%，<40歲組為6.6%。②治療方法。HD治療后7～10年t-MDS/t-AML發(fā)生率，聯(lián)合放化療組6.2%，單獨化療組MDS/t-AML發(fā)生率，<6療程組6.4%，7～12療程組11.3%，>12療程組37.5%。2.5%，單獨放療組0。③治療強度。HD患者接受MOPP方案化療，化療后10年t-④原本疾患種類。治療后10年t-MDS/t-AML發(fā)生率，HD5.4%，NHL6%～8%，PV 9%，而MM可高達20%～25%。實體瘤的情況，乳癌和睪丸癌均<2%，卵巢癌10%，而肺癌可高達25%。

　　t-MDS血液學表現(xiàn)不同于原發(fā)性MDS之處有：①約25%的患者可有血液和(或)骨髓涂片中嗜堿粒細胞增多。②診斷時約25%的患者骨髓組織切片顯示有核細胞增生低下。③25%～50%的患者骨髓網(wǎng)狀纖維增多。④血細胞發(fā)育異常的形態(tài)改變十分顯著。t-MDS的造血細胞染色體異常的發(fā)生率極高，可達80%～98%。多數(shù)為復雜核型異常，少數(shù)可為單一核型異常。單一核型異常主要呈-5，5q-、-7和7q-，有時為12p-或t(1;7)。復雜核型異常也往往累及5號和7號染色體。此外，累及較多的有3號和17號染色體?？偟目磥恚?5/5q-和-7/7q-的單一或復雜核型異常占t-MDS/t-AML核型異常的70%～95%。

　　第3次MIC協(xié)作研究組(1987)在討論t-MDS時認為，與原發(fā)性MDS不同，t-MDS不易按照：FAB形態(tài)學分型標準作出確切分型和預后估計。這是由于t-MDS在初起階段骨髓中原始細胞百分比一般很低(<5%)，而發(fā)育異常的形態(tài)改變同時累及三系造血細胞的情況卻很常見，因而看不出以哪一系受累為主。這類病例按照FAB診斷標準相當于RA/RARS亞型，但實際上與原發(fā)性MDS的RA/RARS不同。前者骨髓三系細胞發(fā)育異常的嚴重程度更為突出。這類貌似低危MDS的t-MDS病例往往經(jīng)歷一個類似于高危，MDS的迅速演進的臨床過程。

　　t-MDS的預后較原發(fā)性MDS為差。一旦發(fā)生后往往進行性地向AML演變。轉(zhuǎn)白率高達60%～80%。很多患者在不足AML診斷標準(骨髓中原始細胞≥30%)之前即死于感染和出血。t-MDS無論是在轉(zhuǎn)白前或轉(zhuǎn)白后，對現(xiàn)有的各種治療反應差。中位生存時間3～9(0.5～43)月。

　　兒童MDS，兒童MDS較成人少見。Hasle等報道丹麥Fyn和Jutland地區(qū)1980～1990年，年齡<15歲的兒童中，MDS年發(fā)病率為3.4/100萬。嬰幼兒的年發(fā)病率顯著高于年長兒童，在上述報道中0～2歲嬰幼兒的MDS年發(fā)病率為11.3/100萬，而3～14歲兒童為2.2/100萬。嬰幼兒中的MDS主要是CMML亞型，兒童MDS最小發(fā)病年齡為生后1天。男性患兒多見于女性患兒。我國尚無兒童MDS發(fā)病情況的統(tǒng)計資料。

　　兒童MDS，尤其是嬰幼兒MDS，與成人有很大不同。首先在FAB亞型方面以CMML最多，幾乎占50%左右，其次為RAEB和RAEBT，RA約占10%，而RARS罕見。其次兒童MDS可合并其他先天性異常，如Down綜合征、Fanconi貧血、Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病、精神發(fā)育不全、指發(fā)育不全等。再者，個別患兒可自發(fā)緩解。

　　近年來的研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)的兒童MDS，尤其是在年長患兒，其血液學特征與成人MDS基本相同。但一部分CMML患兒以及少數(shù)其他亞型患兒則實際上是幼年型慢性粒單細胞白血病(juvenile chronic myelomonocytic leukemia，JMML)或-7綜合征。因此有的作者認為FAB MDS分型建議不完全適用于兒童，建議兒童MDS應在FAB的5個亞型之外增加JMML和嬰幼兒型-7綜合征(infantile monosome 7 syndrome，IMo7S)2個亞型。但近年來的研究已傾向于IMo7S不是一個獨立疾病，而是JMML的一個變型。

　　JMML多發(fā)生于嬰兒和4歲以下幼兒，脾臟腫大，也可有肝臟和淋巴結(jié)腫大。50%以上的患兒有皮膚損害。血象顯示貧血，白細胞增高(一般<100x109/L)，單核細胞增多，可有不成熟粒細胞和有核紅細胞。骨髓有核細胞增生程度增高，粒系百分比增高，紅系百分比和巨核細胞減少，單核細胞增多。紅細胞HbF水平增高(常>10%)。30%～40%患兒有染色體核型異常，主要為-7，Ph染色體陰性。外周血N-ALP活性可減低、正常甚或增高。外周血CFU-GM可自發(fā)生長，而且對外源性GM～CSF高度敏感，這兩者對確診JMML有重要價值。JMML臨床過程呈進襲性發(fā)展。診斷后中位存活時間<10月，大多數(shù)患兒在2年內(nèi)死亡。

　　還有作者提出FAB協(xié)作組以骨髓中原始細胞是否超過30%作為AML與MDS的分界線，也不完全適用于兒童。Chan等(1997)分析49例骨髓中原始細胞<30%的患兒，認為其中有8例是低原始細胞AML(AML with a low blast count，AML-LBC)而不是MDS。AML-LBC不同于MDS之處有：①有原發(fā)性AML特有的染色體異常，如t(8;21)，t(15;17)，Inv(16)，t(9;11)，t(1l;17)等。②可發(fā)生原始粒細胞瘤。③無血細胞發(fā)育異常的形態(tài)改變或改變輕微。④對AML治療方案反應良好(CR率88%，而同期MDS的CR率僅30%)，活存期長(4年活存率50%，而MDS僅23%)。

　　此外，兒童中還可見到一種急性淋巴細胞白血病的白血病前期(Pre-ALL)。有這種前期的ALL約占兒童ALL的2%。其特點是患兒年齡一般<6歲，女性多于男性，以短暫性骨髓有核細胞增生低下起病。外周血象顯示全血細胞減少，但血小板減少常相對較輕，血片中無不成熟細胞。骨髓涂片與再生障礙性貧血相似，偶可見到個別原始細胞。骨髓組織切片中造血細胞減少，有時可正常，巨核細胞相對多見，網(wǎng)狀纖維增多。這種狀態(tài)持續(xù)6～30天，不經(jīng)任何治療或僅接受支持和皮質(zhì)類固醇激素治療，血象和骨髓完全恢復正常。再經(jīng)過3周～9個月后，突然轉(zhuǎn)變?yōu)锳LL，常是CALLA( )的前B細胞ALL。對ALL治療方案反應良好，CR率與原發(fā)性ALL基本相同。因此在診斷兒童再生障礙性貧血時，應想到Pri-ALL的可能性。

　　英國MDS指南制定小組提出MDS患者有癥狀貧血及干細胞移植的治療選擇，可供臨床實踐中參考。

　　7.療效標準

　　二、預后

　　MDS的病程大致有以下三種主要演變模式：

　　第一種模式，患者病情穩(wěn)定，骨髓中原始細胞不增多或輕微增多，但不超過5%。隨診中從未發(fā)生白血病轉(zhuǎn)變，僅靠一般支持治療可存活數(shù)年甚至十多年。

　　第二種模式，患者初期病情穩(wěn)定，與第一種相似，骨髓中原始細胞不增多或輕度增多，但一般<10%。經(jīng)過一段時間以后，骨髓中原始細胞突然迅速增多，轉(zhuǎn)變?yōu)锳ML。

　　第三種模式，患者骨髓中原始細胞緩漸地進行性增多，臨床病情隨之進展，直至轉(zhuǎn)變?yōu)锳ML。

　　MDS患者骨髓細胞生物學特性的異常改變常提示發(fā)生白血病轉(zhuǎn)變的可能性，如出現(xiàn)新的染色體異常或癌基因異常、細胞周期延長、體外培養(yǎng)呈現(xiàn)白血病樣生長模式等。

　　MDS發(fā)生白血病轉(zhuǎn)變時幾乎全是轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙运柘蛋籽?AML)。以M1、M2、M4、M6亞型為多。也有報道說個別病例轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙?a >淋巴細胞白血病或髓淋混合型白血病。

　　Sanz等綜合文獻中1914例MDS的生存時間和轉(zhuǎn)白情況，可以從總體上反映MDS的轉(zhuǎn)歸：各亞型中以RARS預后最好，其后依次是RA、CMML、RAEB。而RAEBT的預后最差。由此證明，MDS各亞型本身就能反映預后?，F(xiàn)已據(jù)此將MDS區(qū)分為低危(RA/RARS)和高危(RAEB/RAEBT)兩類。

　　對MDS諸多參數(shù)的預后意義進行分析的結(jié)果表明，最主要的預后因素是骨髓中原始細胞百分數(shù)，百分數(shù)愈高，預后愈差。染色體異常(尤其是-7/7q-、 8或復雜核型異常)也具有非常重要的意義。其他具有獨立不良預后意義的因素尚有：外周血細胞顯著減少，尤其是血小板減少和全血細胞減少，高齡(>60歲)，ALIP( )，巨核細胞異常(特別是有淋巴細胞樣小巨核細胞)，伴有骨髓纖維化，SCD(-)等。

　　一些作者選取預后意義較強而又較易得到的幾個參數(shù)，設(shè)計了MDS預后的積分系統(tǒng)。并通過較大病例系列的回顧性分析，證明積分高組的預后較積分低組為差。認為應用這些積分系統(tǒng)計算患者就診時積分，對估計預后和決定治療方針有一定幫助。

　　1997年國際MDS危險分析專題討論會綜合一些大系列的MDS預后資料，經(jīng)過對各個重要預后因素的逐個分析，確定骨髓原始細胞%、骨髓造血細胞染色體核型和外周血細胞減少系列數(shù)最具有預后意義。據(jù)此提出一個MDS國際預后積分系統(tǒng)(InteRNAtional Prognostic Scoring System，IPSS)將MDS分為低危、中危Ⅰ、中危Ⅱ和高危四個危度組，對提示患者的生存期及白血病轉(zhuǎn)變具有肯定意義。IPSS提出后，很快得到一些作者的驗證和認同，現(xiàn)已取代其他的預后積分系統(tǒng)，而被廣泛接受。不少作者已將它視為一個提示預后和指導治療的臨床MDS分型方案。

　　MDS患者的死亡原因，約半數(shù)左右是由于骨髓無效造血加重，外周血中血細胞進行性減少而招致的出血和感染。30～40%是由于發(fā)生白血病轉(zhuǎn)變。10%～20%是由于與MDS無直接關(guān)系的其他疾病。

骨髓增生異常綜合征辨證論治

　　三、骨髓增生異常綜合征中醫(yī)治療

　　(1)腎陰虛為主型：治法：滋陰補腎填髓。

　　藥用：制首烏、熟地、山萸肉、玉竹、枸杞子、女貞子、旱蓮草、菟絲子。

　　(2)脾腎陽虛為主型：治法：溫補脾腎，益氣養(yǎng)血。

　　藥用：鹿角霜、仙靈脾、肉蓯蓉、巴戟天、山萸肉、熟地、枸杞子、人參、白術(shù)、云苓、甘草。

　　(3)熱毒熾盛型：治法：清熱解毒涼血。

　　藥用：銀花、連翹、生石膏、知母、生地、丹皮、黃芩、黃連、公英、青黛、白英、地丁。

　　(4)血瘀痰核型：治法：活血化瘀，軟堅散結(jié)。

　　藥用：川芎、當歸、赤芍、紅花、半夏、山慈菇、莪術(shù)、川貝、牡蠣、鱉甲、黃芪、苦參。

　　氣功療法，由于本病病程發(fā)展一般較緩慢，而適宜“內(nèi)養(yǎng)功”配合治療。 練功注重呼吸調(diào)解，并配合默念字句以誘導入靜，意守丹田。姿式：坐式、站式、自由式均可。本功使大腦入靜，而臟腑動的特點，對消化、血液循環(huán)都有調(diào)整功能，每日根據(jù)病情，可作1～3次，每次20～30分鐘即可。

　　中藥

　　(1)人參歸脾丸，一日3次，一次一丸。

　　(2)若骨髓中原始粒細胞>5%者，可酌用青黃散(青黛：雄黃=9：1)研面混勻，盛膠囊，4～9g/日，分3次，飯后服?；蛄裢瑁?10～30粒，一日3次?；蚺｜S解毒片，2～3片， 一日3次。