絕經(jīng)期尿失禁一般治療
絕經(jīng)期尿失禁西醫(yī)治療
一、藥物治療
(1)α-腎上腺素能激動(dòng)劑：尿道主要受α-腎上腺素交感神經(jīng)系統(tǒng)支配。
(2)雌激素替代：對(duì)雌激素低下婦女用雌激素替代治療是很重要的，尤其是絕經(jīng)后婦女。單用雌激素替代治療可以緩解10%～30%的絕經(jīng)后張力性尿失禁癥狀，還可以減輕尿急等其他泌尿道癥狀。雌激素治療可以聯(lián)合α-腎上腺素能激動(dòng)劑增加治療效果。陰道內(nèi)給雌激素比口服給藥見效快，但從保持療效來說，兩者是一樣的。
二、其他治療：
輕、中度壓力性尿失禁患者可考慮非手術(shù)治療，非手術(shù)治療也可用于手術(shù)治療前后的輔助治療。
(1)盆底肌肉鍛煉(PFME)：又稱為Kegel運(yùn)動(dòng)。Kegel首先發(fā)現(xiàn)反復(fù)收縮恥骨尾骨肌可以增強(qiáng)盆底肌肉組織的張力，減輕或防止尿失禁。方法為做縮緊提肛肌的動(dòng)作，每次收緊不少于3s，然后放松。連續(xù)做15～30min，每天進(jìn)行2～3次;或每天做Kegel運(yùn)動(dòng)150～200次，6周為1個(gè)療程。30%～40%的病人會(huì)有不同程度改善，患者的生活質(zhì)量有不同程度的提高。病人收縮提肛肌的情況可以通過在收縮時(shí)將兩指尖放在陰道中來評(píng)價(jià)，指尖受到側(cè)方壓力說明肌肉收縮?？梢詫㈥幍缐毫τ?jì)、陰道重物、球形導(dǎo)管放入陰道的方法提高觸覺敏感性，增強(qiáng)盆底運(yùn)動(dòng)的效果。Kegel運(yùn)動(dòng)的效果與運(yùn)動(dòng)的熟練程度有關(guān)。盆底運(yùn)動(dòng)可將長收縮與短收縮結(jié)合起來，鍛煉慢收縮與快收縮的肌肉纖維。Elser對(duì)181例Kegel運(yùn)動(dòng)8周后行尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)對(duì)最大尿道關(guān)閉壓、壓力傳導(dǎo)率、尿道旋轉(zhuǎn)角度、第一尿感膀胱容量和最大膀胱容量均無影響，認(rèn)為起盆底肌肉鍛煉臨床有效，但機(jī)制不明。
(2)膀胱訓(xùn)練：膀胱訓(xùn)練為指導(dǎo)病人記錄每天的飲水和排尿情況，填寫膀胱功能訓(xùn)練表，有意識(shí)地延長排尿間隔，最后達(dá)到2.5～3h排尿1次，使病人學(xué)會(huì)通過抑制尿急，延遲排尿。此法要求病人無精神障礙。對(duì)有壓力性尿失禁和逼尿肌不穩(wěn)定的混合性尿失禁有一定療效。
(3)佩帶止尿器：止尿器是由硅橡膠材料制成，形狀像帽子，直徑3.0cm，高2.5cm，中間乳頭直徑0.5cm以下。將乳頭對(duì)準(zhǔn)尿道外口，靠乳頭產(chǎn)生的微弱負(fù)壓，并用藥膏將外緣密封。其作用是乳頭產(chǎn)生的負(fù)壓將尿道外口黏膜和遠(yuǎn)端尿道吸入并使之對(duì)合，同時(shí)對(duì)尿道遠(yuǎn)端組織起穩(wěn)定及支托作用。文獻(xiàn)報(bào)道主觀治愈率為20%，49%壓力性尿失禁病人的癥狀有明顯改善。止尿器也有置于尿道內(nèi)的，效果優(yōu)于外置止尿器，但易引發(fā)尿路感染。
物理療法-電刺激 盆底電刺激通過增強(qiáng)盆底肌肉力量，提高尿道關(guān)閉壓來改善控尿能力。每次20min，一周2次，6周為1個(gè)療程。有效率為30%左右。
(1)作用機(jī)制：電刺激盆底及尿道周圍橫紋肌收縮，增加尿道功能長度和尿道壁張力，增加膀胱尿道后角度和縮小尿道內(nèi)徑。并由于盆底肌肉受刺激后的反射作用，能抑制逼尿肌的無抑制性收縮和增加膀胱容量。電刺激作用的過程首先作用于陰部神經(jīng)，使之興奮，再使肌肉收縮，并不能直接使肌肉收縮，因此，陰部神經(jīng)已有損害時(shí)，行盆底肌肉電刺激對(duì)尿失禁并無治療作用。
(2)適應(yīng)證：壓力性尿失禁，膀胱頸或尿道修復(fù)手術(shù)后尿失禁，上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)性膀胱的尿失禁。
(3)禁忌證：
①絕對(duì)禁忌證：上尿路功能不良，嚴(yán)重輸尿管反流，膀胱容量小于150ml，殘余尿量大于100ml。
?、谙鄬?duì)禁忌證：電刺激時(shí)尿道壓力改變及尿路感染。
(4)類型及使用：通過感應(yīng)電流，使盆底肌肉收縮，電刺激器的電壓9V，脈沖20～200min/s，電流強(qiáng)度以病人耐受為度。分為肛門電極、陰道電極、植入電極，對(duì)于難治性沖動(dòng)型尿失禁，神經(jīng)調(diào)節(jié)可以產(chǎn)生明顯緩解，通過刺激下位骶神經(jīng)根，刺激電極置于第三骶孔處皮膚，可產(chǎn)生膀胱逼尿肌抑制。這是目前條件下治療尿失禁相對(duì)較新的技術(shù)。對(duì)于沒有明顯盆底脫垂、沖動(dòng)型尿失禁、功能性排空障礙及神經(jīng)源性膀胱、尿道功能失調(diào)的輕、中度SUI患者，物理療法能達(dá)到一定的治療效果。
①陰道、肛門電極：啟動(dòng)電源刺激至病人感到肌肉收縮或疼痛為止，有尿意或排便感時(shí)關(guān)閉。
?、谥踩腚姌O：適用于陰道、肛門刺激雖有效，但發(fā)生以下情況時(shí)應(yīng)用：腹部痙攣、腹瀉;病人無法耐受長期使用;未能完全控制尿失禁。
(5)療效：使用6～12周癥狀改善，6個(gè)月達(dá)最佳治療效果，70%～80%患者病情改善;40%～50%患者對(duì)治療結(jié)果十分滿意，20%患者完全治愈，以壓力性尿失禁效果最佳。
(6)并發(fā)癥：局部異物反應(yīng)、潰瘍、穿孔等。
手術(shù)治療： 根據(jù)尿失禁的不同類型選擇不同的手術(shù)治療方法。
(1)經(jīng)恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù)：
?、僮饔脵C(jī)制：通過恢復(fù)膀胱頸及尿道在恥骨后的正常位置，增大尿道后角，伸長尿道，增強(qiáng)尿道阻力，以糾正尿道運(yùn)動(dòng)過強(qiáng)所致的尿失禁，這類手術(shù)能夠糾正中度膀胱膨出，對(duì)于重度膀胱膨出的患者，手術(shù)后可能導(dǎo)致排尿障礙。
?、谑中g(shù)指征：膀胱頸抬高試驗(yàn)陽性者或膀胱尿道造影在腹壓增加時(shí)膀胱頸位置低于正常者。
膀胱尿道造影僅尿道后角消失的第一型壓力性尿失禁或除尿道后角消失外，尿道斜傾角也大于45°的第二型壓力性尿失禁者，需伸長尿道者。
復(fù)發(fā)問題：無論采取何種手術(shù)方式，復(fù)發(fā)率都隨術(shù)后時(shí)間的推移而增加，這是由于年齡和影響發(fā)病機(jī)制的新病理情況的出現(xiàn)所引起的。Demirci對(duì)65例的5年前瞻性研究和155例的5年回顧性研究發(fā)現(xiàn)，壓力性尿失禁患者術(shù)后復(fù)發(fā)除與有前次有糾正尿失禁的手術(shù)史有關(guān)外，還與不適當(dāng)?shù)奶Ц甙螂最i和膀胱穩(wěn)定性有關(guān)(Demirci，1999)。Moore對(duì)33例壓力性尿失禁手術(shù)失敗(17例為開腹恥骨后懸吊術(shù)、11例為縫針法懸吊術(shù)、5例為懸吊帶術(shù))行腹腔鏡下Burch手術(shù)，32例(97%)完全在腹腔鏡下完成。3例發(fā)生并發(fā)癥：2例為膀胱損傷，1例腸管漿膜損傷。術(shù)后平均隨訪18.6個(gè)月，治愈率為90%。Azam等報(bào)道對(duì)壓力性尿失禁手術(shù)失敗的67名患者行TVT手術(shù)，術(shù)后1年治愈率為81%，6%為明顯改善，另13%為無效。并未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥和術(shù)后病率，認(rèn)為TVT手術(shù)對(duì)復(fù)發(fā)的張力性尿失禁治療有效。
一次手術(shù)失敗增加了再次手術(shù)失敗及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能性。術(shù)者一定要摒棄可以先做簡單易行的手術(shù)，待失敗或復(fù)發(fā)時(shí)再行復(fù)雜手術(shù)的觀點(diǎn)。應(yīng)在首次手術(shù)時(shí)即選擇可達(dá)最優(yōu)效果的術(shù)式。
(2)經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)：
?、僮饔脵C(jī)制：是治療壓力性尿失禁較早采用的一種手術(shù)治療方法，主要通過尿道折疊增強(qiáng)膀胱頸及尿道后壁的力量，以治療壓力性尿失禁合并膀胱膨出。
?、谑中g(shù)指征：膀胱頸位置正常，尿道長度正常，尿道后角消失的第一型壓力性尿失禁或尿道后角消失的尿道傾斜角大于45°的第二型壓力性尿失禁并伴陰道前壁膨出者。
③并發(fā)癥：與所有的手術(shù)治療一樣，懸吊術(shù)可產(chǎn)生一些并發(fā)癥，如出血、感染、深靜脈血栓、肺栓塞、膀胱損傷、輸尿管與尿道損傷、膀胱不穩(wěn)定性增加以及輸出道不暢導(dǎo)致尿潴留、過度糾正或膀胱頸懸吊過高是常見排尿不暢的原因，恥骨陰道肌懸吊可導(dǎo)致5～10%病例發(fā)生長期尿潴留，因此患者術(shù)后需作好間歇留置導(dǎo)尿管的準(zhǔn)備。人工合成吊索材料的運(yùn)用，也與較高的感染率及尿道糜爛有關(guān)。
(3)人工尿道括約肌及尿道周圍膠原注射：
①作用機(jī)制：在尿道周圍注射膨脹劑以增強(qiáng)尿道厚度，并保持尿道閉合及增加流出道阻力。
?、谑中g(shù)指征：患者具有較低的漏尿腹內(nèi)壓，最好<65cmH2O，并具有正常的膀胱功能及足夠的盆底支持。尤其適合于不能耐受或不愿接受手術(shù)治療的老年患者。
絕經(jīng)期尿失禁辨證論治
絕經(jīng)期尿失禁中醫(yī)治療
一、中醫(yī)偏方
腎氣虛寒
證候：小便不禁，隨時(shí)自遺，小便頻而清長，畏寒背冷，四肢不溫，面色[白光]白，倦怠
乏力，膝腰酸軟，兩足無力，或滑精早泄，陽痿，舌淡胖有齒痕，苔薄白、脈象沉細(xì)無力。
治法：溫腎固澀。
主方：鞏提丸合濟(jì)生菟絲子丸
用法：
加減：氣虛明顯加人參;若下焦虛冷好轉(zhuǎn)，應(yīng)減少溫補(bǔ)腎陽之品，可在縮泉丸的基礎(chǔ)上加菟
絲子、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉。
肺脾氣虛
證候：小便不禁，次數(shù)較頻，咳嗽氣喘，神脾氣怯，四肢乏力，納減便溏，小腹時(shí)有墜脹，
舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)軟無力。
治法：健脾補(bǔ)肺。
主方：不中益氣湯加味
用法：
加減：若困睡不醒，加菖蒲、遠(yuǎn)志清心醒神，兼以化痰濕;若大便溏泄者，加炮姜以溫脾祛
寒止瀉;咳喘有痰者，加法夏、陳皮、枇葉、白果、款冬。
肝腎陰虛
證候：小便不禁，尿少短澀黃，頭暈耳鳴，腰酸腿軟，形體瘦弱，或兩顴潮紅，五心煩熱，
夜寐欠佳，大便干結(jié)，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。
治法：滋補(bǔ)肝腎，佐以固澀。
主方：大補(bǔ)陰丸加減
用法：
加減：尿短澀不暢，可加土茯苓、半枝蓮、魚腥草清熱濕;低熱寐差加地骨皮、丹皮、酸棗
仁、遠(yuǎn)志清虛熱、安神。
證候：小便不禁，尿短黃澀，滴瀝不暢，尿道灼熱，刺痛，少腹重墜，腰酸低熱，口苦口干
，舌紅苔黃膩，脈細(xì)滑數(shù)。
治法：滋補(bǔ)肝腎，佐以固澀。
主方：大補(bǔ)陰丸加減
用法：
加減：尿短澀不暢，可加土茯苓、半枝蓮、魚腥草清熱濕;低熱寐差加地骨皮、丹皮、酸棗
仁、遠(yuǎn)志清虛熱、安神。
下焦蓄血
證候：小便不禁，滴瀝不暢，小腹脹滿隱痛，或觸及塊物。苔薄，舌質(zhì)淡黯，或有紫斑、脈
澀或細(xì)數(shù)。
治法：活血化瘀。
主方：少腹逐瘀湯
用法：
加減：夾瘀熱者，加山梔、黃連清熱;氣滯腹痛加柴胡、枳殼、白芍、元胡行氣止痛;氣虛
者加黨參、黃芪、淮山藥、茯苓健脾益氣。
