髓內(nèi)腫瘤一般治療
髓內(nèi)腫瘤西醫(yī)治療
一、治療：
1.對髓內(nèi)腫瘤手術時機的看法存在兩種觀點：
一種認為，一旦診斷清楚，即使病人神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)還良好亦應立即手術;另一種認為，手術應在病人神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)進行性惡化時施行。天壇醫(yī)院的407例臨床手術結(jié)果表明：神經(jīng)系統(tǒng)功能中度障礙時，主要表現(xiàn)明顯疼痛與感覺異常，受累肢體肌力3～4級，部分喪失自理能力，但無生命危險，手術后神經(jīng)系統(tǒng)功能均顯著改善;而術前已出現(xiàn)嚴重脊髓功能障礙，甚至呼吸障礙，則手術后脊髓功能難以恢復。對于術前神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)良好，病灶相對較小者，術后可以出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化，甚至恢復不到術前狀態(tài)。因此，脊髓髓內(nèi)腫瘤的手術時機，最好選擇在病人神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)中度障礙時，這樣會取得良好的效果。
2.就大多數(shù)脊髓髓內(nèi)腫瘤而言，
顯微手術切除腫瘤是惟一有效的辦法，因此，只要手術時機允許，患者全身狀況無惡化，都應積極行手術治療。室管膜瘤、血管網(wǎng)狀細胞瘤分化良好的星形細胞瘤，術后原有神經(jīng)功能障礙均能大為改善。星形細胞瘤與周圍無明顯界限時，不可能真正全切除，術后均要輔以常規(guī)的放射治療。髓內(nèi)脂肪瘤屬于軟膜下腫瘤，通常緊貼或侵入脊髓組織中，手術只能大部分切除，一般可較長時間控制腫瘤的生長和病情的惡化。至于髓內(nèi)轉(zhuǎn)移腫瘤，手術切除對改善脊髓功能有一定的價值。
3.脊髓是很嬌嫩的組織，稍受擠壓或碰撞，即可造成永久性的障礙。
因此，應在手術顯微鏡下進行手術，精確操作。牽拉腫瘤時要輕柔，分離時，最好將腫瘤向脊髓的對側(cè)輕輕牽拉。操作要準確，術野要清晰，手要穩(wěn)，不能晃動及誤傷，要有耐心。巨大腫瘤的手術費時長，高度集中精力的操作，難免疲勞，要堅持一絲不茍。吸引器的力量不能過大，雙極電灼的功率不能過強，電灼時間不能過久，沖洗脊髓時，不能直接向脊髓噴射。
4.手術切除程度主要是由腫瘤和脊髓交界的界面情況決定的。
如果良性腫瘤邊界清楚，則手術全切除應為追求目標，使用顯微神經(jīng)外科技術將致殘率控制在最小范圍內(nèi)已成為現(xiàn)實。單純的外科治療對血管網(wǎng)織細胞瘤、幾乎所有的室管膜瘤及某些邊界清楚的星形細胞瘤(毛細胞型星形細胞瘤和神經(jīng)節(jié)細胞型膠質(zhì)瘤)都可以獲得長期的控制，甚至治愈。是否全切除髓內(nèi)腫瘤的最佳判斷標準是術中直接監(jiān)測腫瘤與脊髓的界面。合理的充分的切開脊髓，暴露整個腫瘤，應避免通過微小的脊髓切口做活檢，因為小標本的診斷結(jié)果可靠性難以保證。惡性髓內(nèi)腫瘤的手術作用是有限的。雖然髓內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤手術切除后可獲得顯著的癥狀緩解，但對原發(fā)性惡性脊髓內(nèi)腫瘤手術的治療價值及其有限。此外，侵襲性手術治療惡性膠質(zhì)瘤常常并發(fā)顯著的致殘率。在這種情況下，術中確信組織學的惡性結(jié)果時，應該結(jié)束進一步手術。
5.多數(shù)神經(jīng)管源性腫瘤及囊腫與脊髓組織界面粘連難以分離
，盡管系良性腫瘤，手術亦難以全切除。如果不能獲得清晰的分離界面，則不必追求手術全切除。皮樣及表皮樣囊腫的部分殘留，將存有復發(fā)的危險。對髓內(nèi)脂肪瘤通常作縱形切開軟膜，作部分內(nèi)減壓，起姑息性治療作用。良性髓內(nèi)腫瘤的放射治療作用尚不確定。大部分文獻報告，由于缺乏足夠的病人數(shù)量及其對照組，和不充分的隨訪結(jié)果，因而對放療效果評價難以廣泛接受?？偟恼f來，放射治療對低級別的室管膜瘤和星形細胞瘤能起到一定的控制作用。目前普遍認為髓內(nèi)室管膜瘤手術全切除比次全切除或大部切除后輔以放療更能長期控制腫瘤復發(fā)或治愈。對手術全切除的髓內(nèi)室管膜瘤而言，術后放射治療無任何價值。因此，放射治療對于處理良性髓內(nèi)室管膜瘤的作用是及其有限的。室管膜瘤的放射治療應局限于侵襲性良性腫瘤不能全切除者、少見的惡性室管膜瘤及其沿腦脊液播散者。
6.髓內(nèi)脂肪瘤全切除幾乎是不可能的
，因該腫瘤組織與正常脊髓組織粘連非常緊，而血液供應十分豐富，剝離和切除都會損傷正常脊髓組織，勉強切除腫瘤會造成嚴重后果。顱內(nèi)的脂肪瘤也是如此，也不能達到全切除。大部分切除即可達到有效內(nèi)減壓并長期控制腫瘤生長和病情惡化的目的。
7.脊髓髓內(nèi)血管網(wǎng)狀細胞瘤，
需要全切除腫瘤，不論腫瘤大小均應完整切除，可避免術中出血影響視野造成脊髓損傷，細心按腫瘤與脊髓纖維水腫帶界面剝離，先結(jié)扎供血動脈，后阻斷引流靜脈，能夠順利進行，即不損傷正常脊髓使腫瘤完全切除，如分塊切除該腫瘤會造成不可估量的后果，腫瘤全切除，術后幾乎不存在局部復發(fā)，此腫瘤經(jīng)常多發(fā)，手術前要詳細全面檢查，避免遺漏，如在相鄰部位可一次性手術切除，遠期療效滿意。
二、預后：
1.脊髓內(nèi)星形細胞瘤的治療由于其發(fā)生學及其生物學的多樣性難以評估。年齡似乎是最有效的預后評估因素。兒童星形細胞瘤常伴有特別的無痛性隱匿性行為，主要是由于其組織學相對呈良性的結(jié)果。Sandler及其同行曾報道診斷為髓內(nèi)星形細胞瘤時的年齡小于21歲者，有60%的患者術后10年沒有復發(fā);而年齡大于21歲者，只有40%的病人在術后5年仍活著，沒有腫瘤復發(fā)證據(jù)。成人髓內(nèi)星形細胞瘤通常顯示侵襲性。對于邊界不清的髓內(nèi)星形細胞瘤，根治性全切除不作為手術的基本目標，治療目的主要為獲得較長時間的控制并保全神經(jīng)功能，這樣的治療策略同樣適用于兒童患者及其低級別的星形細胞瘤。有較高比例的成人腫瘤系彌散性浸潤性，外科治療主要起到診斷作用。雖然放療對于低級別的膠質(zhì)瘤的效果尚難以定論，但一直被廣泛應用于臨床中。由于放射治療使得未來手術復雜化，因此對于邊緣較清的腫瘤已行充分的手術切除，術后一般不主張進行放療，對病人進行臨床及其系列磁共振隨訪，根據(jù)臨床病情發(fā)展，在確定為腫瘤復發(fā)的時候，可以考慮再次手術。外科手術對于惡性星形細胞瘤的治療作用主要是明確診斷，根治性手術治療并不能延長生存期，常伴有更大的并發(fā)癥?？梢愿鶕?jù)患者要求及其病情施行放療。生存期較差，平均年齡為6個月～1年。
2.星形細胞瘤腫瘤切除程度與預后無明顯關系。而腫瘤惡性程度與手術后病情發(fā)展有直接關系，尤其髓內(nèi)星形細胞瘤，生長活躍者，可在幾個月或更短時間內(nèi)出現(xiàn)完全性癱瘓，腫瘤在鏡下無論全切與否均會有復發(fā)，全切率僅有35%～42%，手術后應常規(guī)放療，髓內(nèi)良性星形細胞瘤手術療效是肯定的。
3.髓內(nèi)室管膜瘤手術全切除可達90%～100%，手術后神經(jīng)功能障礙得到滿意恢復。但大部分病人留有不同程度的感覺障礙，運動功能障礙無加重，全切除后極少復發(fā)，術后不需要放療，而不能全切除者復發(fā)是不可避免的，應常規(guī)行放療。
