肛周腫瘤一般治療
肛周腫瘤西醫(yī)治療
一、治療：
對于肛周腫瘤的治療有別于其他腫瘤。治療方案的選擇應(yīng)依據(jù)腫瘤侵犯的范圍而定。治療目的是提高治愈率而盡可能不選擇破壞性手術(shù)方法。肛門邊緣的鱗狀細胞癌，如果不侵犯肛管就認為是皮膚癌，而累及肛管的肛周癌的治療見下述。
1.肛門邊緣區(qū)癌的治療：
1)治療策略：
對于較小的腫瘤，不需采用破壞性手術(shù)方式即可切除;較大腫瘤主要采取放射治療，也可采用放療和化療手段。
2)原位癌的治療：
原位癌的標(biāo)準(zhǔn)治療是局部切除，對于個別病人也可考慮激光治療。
3)進展期癌的治療：
對于小腫瘤(T1N0)的標(biāo)準(zhǔn)治療是局部根治性切除，根治術(shù)切除范圍應(yīng)為腫瘤邊緣外包括正常組織1cm的區(qū)域。
T2N0期腫瘤有可能發(fā)生腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，放療區(qū)域除覆蓋腫瘤本身外，還應(yīng)對雙側(cè)腹股溝區(qū)進行照射。
對部分T1～2N0期腫瘤可同時采用化療和放療。有研究表明，在局部放療失敗時聯(lián)合應(yīng)用化療可使腫瘤縮小55%。對于進展期癌(T3～4或N1～3)，其標(biāo)準(zhǔn)治療為放療，如果病人適合化療，應(yīng)采取放化療聯(lián)合治療。
4)復(fù)發(fā)癌的治療：
對于復(fù)發(fā)癌治療方案的選擇必須根據(jù)先前的治療決定，可選擇再次手術(shù)治療。對于已經(jīng)局部切除后再發(fā)者需要行腹聯(lián)合會陰切除治療，同時進行標(biāo)準(zhǔn)方案的化療和放療。
2.肛管癌治療：
1)治療策略：
治療目的是盡量在不采取破壞性手術(shù)時能夠達到一定的治愈率，對于放療或放化療后的殘留病灶可采取補救性手術(shù)，對于局部復(fù)發(fā)者也可以采取補救性手術(shù)治療。
2)原位肛管癌的治療：
原位肛管癌的治療主要是局部手術(shù)切除，部分病人也可采用局部激光治療。
3)局限性(T1～2N0)肛管癌的治療：
對于直徑小于2cm的局限性肛管癌，其治療目標(biāo)是達到治愈而又不采用破壞性手術(shù)。治療方式是手術(shù)切除或聯(lián)合放療，這兩種治療的局部效果和生存率相似。對于放射治療，可采用外照射或近程治療，局部治療效果良好，且括約肌的完好率可達70%～100%，3年生存率達70%～90%。長期治療的并發(fā)癥主要有肛門潰瘍、出血壞死、狹窄和肛瘺，發(fā)生率為10%～30%，有6%～12%的病人需行結(jié)腸造口術(shù)。這些并發(fā)癥主要與放射劑量較大有關(guān)。因此，放射治療的形式不應(yīng)太單一化，也應(yīng)有一定的治療間隔。
近期，英國腫瘤研究協(xié)作組(United Kingdom Coordinating Committee on Cancer Research，UKCCCR)肛管癌研究小組認為，對于T1～2N0期肛管癌應(yīng)采用化療聯(lián)合放療的方法。他們的治療結(jié)果顯示，聯(lián)合治療后的第4年尚有29%的病人局部未見復(fù)發(fā);單一方式治療與聯(lián)合治療的復(fù)發(fā)率分別為50%和26%。
對于3～4cm的腫瘤，標(biāo)準(zhǔn)方案為化療和放療同時進行。聯(lián)合治療優(yōu)于單一的放療，同時也可減少行破壞性手術(shù)的機會(13%～32%的病人可避免行結(jié)腸造口術(shù));而且后期的并發(fā)癥也無明顯增加。
4)進展期肛管癌的治療：
進展期肛管癌(T1～2N1～3或T3～4任何N)的標(biāo)準(zhǔn)治療為化療同時聯(lián)合放療。對于部分治療失敗者應(yīng)采取補救性的腹腔腹膜切除術(shù)(abdominoperineal resection，APR);對于出現(xiàn)梗阻者可在行結(jié)腸造口術(shù)后再行放化療;對于有出血的病人，應(yīng)停止放療。
對于局部緩解率，聯(lián)合治療優(yōu)于單一的放療(有效率為68%對50%)，同時也可減少行破壞性手術(shù)的機會(避免行結(jié)腸造口術(shù)的病人為72%對40%);后期并發(fā)癥也無明顯增加(10%)。聯(lián)合治療的長期療效也較理想。第一，可使大部分病人的肛門括約肌功能保存完好;第二，聯(lián)合治療也有很高的腫瘤緩解率(80%～90%)，因此大部分病人可以避免行APR手術(shù)。但是3年生存率沒有差異(為60%～70%)，在聯(lián)合放化療后是否繼續(xù)需要輔助化療，目前尚無明確結(jié)論。
對于有局部淋巴結(jié)受侵犯或提示預(yù)后較差的病人，建議可先將個別較大的淋巴結(jié)(如腹股溝淋巴結(jié))切除，然后再行放化療，治療效果與無淋巴結(jié)受侵犯者相似，無明顯差異。
5)HlV陽性肛管癌的治療：
關(guān)于HIV陽性肛管癌的治療目前資料較少。治療方案的選擇可根據(jù)病人HIV感染情況，是否能夠耐受治療及臨床分期適時選用手術(shù)切除、放療或放化療。
6)老年肛管癌的治療：
對于年齡大于75歲的老年人，80%的病人可以耐受全劑量放療[和(或)聯(lián)合化療]的方案。急性和慢性并發(fā)癥與年輕病人相似，但是絲裂霉素(MMC)和5-FU的化療劑量應(yīng)減量20%，而且放療時間間隔應(yīng)隨時調(diào)整。與年輕病人相比，老年人聯(lián)合放化療的3級急性反應(yīng)發(fā)生率是單一放療的2倍(60%對30%);而且急性疲勞衰竭發(fā)生率也明顯高于年輕病人。放療或放化療也要根據(jù)腫瘤分期和病人的一般狀態(tài)實施個體化方案，必要時應(yīng)適當(dāng)減少照射劑量(最大不超過55 Gy)和化療劑量。
3.殘留肛管癌的治療：
在放化療后，有6%～18%的大體或病理切片中還可見殘留病灶，對于這類病人，標(biāo)準(zhǔn)治療方案為APR手術(shù)(Miles手術(shù))加永久性結(jié)腸造口術(shù)。對于這種治療方法的長期療效，目前僅有少數(shù)的觀察資料，而且還意見不一致。據(jù)報道，這種治療的局部有效率為0～80%，長期生存率為0～64%。對于何時進行病理活檢、何時進行這種手術(shù)效果較好目前尚沒有大樣本觀察資料，但是這種治療并發(fā)的盆腔和會陰部感染率可達30%。因此，對放化療后殘留病灶的治療仍有待進一步探索和評價。
4.肛管癌局部復(fù)發(fā)的治療：
1)病變局部復(fù)發(fā)：在放化療后的前2年內(nèi)，肛管癌的局部復(fù)發(fā)率為10%～32%(中位復(fù)發(fā)時間為6～8個月)。腫瘤的分期與治療方法的不同與腫瘤復(fù)發(fā)有關(guān)。對于這類病人，標(biāo)準(zhǔn)治療方案為APR手術(shù)(Miles手術(shù))加永久性結(jié)腸造口術(shù)。約有60%的復(fù)發(fā)病人再次行手術(shù)治療后能夠治愈，在局部復(fù)發(fā)前的5年總體生存率為30%;APR術(shù)后有50%的病人可以達到長期緩解(盡管感染發(fā)生率較高)。對于復(fù)發(fā)后已為進展期的病人，治療效果和預(yù)后較差。因此，早期發(fā)現(xiàn)是否有局部復(fù)發(fā)對于治療和預(yù)后十分重要。
2)局部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)：
對于在治療后不久發(fā)生腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(這種現(xiàn)象稱為異時或不同步轉(zhuǎn)移)的病人，可采取先將腫大的淋巴結(jié)切除，然后根據(jù)以前的照射劑量和范圍再次進行放療。
5.遠處轉(zhuǎn)移的治療：
約有20%的肛管癌可發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，這類病人的預(yù)后較差，但這類腫瘤一般對化療相對敏感。對這部分病人的治療多采用單藥化療方案，但目前的資料較少，因此尚無公認的方案可以推薦。
多數(shù)學(xué)者認為，積極的治療應(yīng)采用順鉑治療。順鉑聯(lián)合博來霉素、長春花堿或長春地辛也有一定療效。也可采用多柔比星和卡鉑單藥化療。
放療可以減輕某些轉(zhuǎn)移癥狀，如骨痛和頭痛。對于轉(zhuǎn)移癌(如肝和肺轉(zhuǎn)移瘤)的外科手術(shù)切除，目前尚缺乏可靠資料。
6.放射治療：
1)放射治療的適應(yīng)證：
根治性放射治療的適應(yīng)證是直徑5cm以下的T1、T2期腫瘤，也有把直徑大于5cm的T3期和對鄰近臟器有浸潤的T4期腫瘤作為根治性放射治療對象。
對于發(fā)生腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人也適應(yīng)做根治照射，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對局部控制不利。
2)照射方法及分割照射：
標(biāo)準(zhǔn)的放療應(yīng)覆蓋直腸周圍和會陰部，如果有腹股溝和髂淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，亦應(yīng)覆蓋這些部位。照射野上緣在骶髂關(guān)節(jié)的下端，左右為兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)，下緣多在包括會陰部的小骨盆。
常采用的放療方式有對向二野或三野、四野照射，有時也可直接會陰區(qū)照射，照射時應(yīng)盡量避免小腸受到照射。前后對向二野照射以30～45Gy/1.8～2Gy照射后，再對腫瘤行四野照射、旋轉(zhuǎn)照射等9～20Gy/1.8～2Gy的追加照射，追加照射時大于45Gy照射小骨盆，結(jié)束4～6周后進行療效判定。也有于此后再追加照射的，但最好還是首次根治性放療時，盡量迅速照射完全療程。關(guān)于照射劑量和范圍，不同的研究采用的方法也有所差異。照射直腸和會陰區(qū)外的放射治療(exteRNAl beam radio therapy，EBRT)最小劑量一般為45～50Gy;一項回顧性分析顯示，當(dāng)EBRT大于55Gy時，照射劑量與局部控制率呈劑量效應(yīng)相關(guān)。對于那些沒有行聯(lián)合化療或僅行部分切除的Ⅲ期病人，EBRT照射劑量可增加19～25Gy，使總劑量達55～67Gy。照射劑量的補償方式可采取多種形式，如光量子四合野外照射，光量子或電子的直接會陰區(qū)照射，間歇性近程放射治療(interstitial brachytherapy)等。192Ir(iridium)植入性近程治療僅適用于Ⅲ期的臨床個體化治療。長期照射治療的并發(fā)癥主要有肛門潰瘍、出血壞死、狹窄和肛瘺，發(fā)生率為10%～30%。有6%～12%的病人需行結(jié)腸造口術(shù)。這些并發(fā)癥主要與放射劑量較大有關(guān)。不建議對腹股溝區(qū)進行預(yù)防性的照射。
7.放射化學(xué)治療：
1)常用方案：
聯(lián)合化療和放療的標(biāo)準(zhǔn)治療方案應(yīng)為以氟尿嘧啶(5-FU)和絲裂霉素(MMC)為基本藥物，同時加用2個療程的放療?；熀头暖煈?yīng)在第1天同時進行。這種聯(lián)合治療可有多種方案，但并無證據(jù)顯示哪一種更有優(yōu)點。5-FU MMC組合是標(biāo)準(zhǔn)方案：每天5-FU1000 mg/m2，持續(xù)靜脈滴注4天。MMC10mg/m2以1次靜脈注射為1療程，放療中每4周重復(fù)2次。5-FU CDDP(順鉑)方案：每天5-FU 750mg/m2持續(xù)靜脈滴注4天，CDDP100 mg/m2 1次靜點為1療程;或每天5-FU 1000 mg/m2，持續(xù)靜脈滴注4天，與CDDP25mg/m2連用4天為1療程，照射中重復(fù)2次。絲裂霉素聯(lián)合氟尿嘧啶加放療可以提高局部治療效果。
2)副作用：
化療常見副作用是白細胞計數(shù)減少、骨髓抑制等，放療多見會陰部放射性皮炎，或腹瀉等急性反應(yīng)。放化療較單純放療副作用大，急性反應(yīng)的發(fā)生率照射劑量30Gy時約30%，50Gy時增加到50%左右。急性反應(yīng)中，骨髓抑制可引起敗血癥等嚴(yán)重感染，因此對肥胖病人增加化療劑量時需特別注意。
長期照射治療的并發(fā)癥主要有肛門潰瘍、出血壞死、狹窄和肛瘺，發(fā)生率為10%～30%;這些并發(fā)癥主要與放射劑量較大有關(guān)。
二、預(yù)后：
1.肛周腫瘤很容易侵犯肛門括約肌而引起癥狀，但在早期癥狀往往為非特異性，容易被病人和醫(yī)師忽視而導(dǎo)致延誤診斷。因此，多數(shù)病人(60%～70%)在明確診斷時病情已處于進展期;其中15%～20%的病人發(fā)現(xiàn)陰道、尿道、前列腺、膀胱、骶骨或髂骨已有侵犯。肛管癌，局部淋巴結(jié)容易受到侵犯，腫瘤可沿肛周淋巴管播散。遠端肛管癌易向腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，近端肛管癌易向骨盆淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(如直腸旁和髂內(nèi)淋巴結(jié))，最后到腹部淋巴結(jié)，其中兩側(cè)淋巴結(jié)受累及者約占25%。血行播散很少見(不足10%)，主要遠處轉(zhuǎn)移部位是肝臟、肺部和皮膚。
2.多種因素能夠影響預(yù)后，如腫瘤組織學(xué)類型，病人的年齡、性別，腫瘤分期，有無轉(zhuǎn)移，腫瘤是否對化療或放療敏感等，這些可能都是影響預(yù)后的獨立因素。在評價預(yù)后時，鱗狀細胞癌與腫瘤分期無明顯相關(guān)性。而病理組織學(xué)分級則與預(yù)后相關(guān)，低分化者75%的病人具有5年生存期，而高分化者僅有24%，這種情況的確切原因目前尚不清楚。腺癌用放療預(yù)后差，甚至可能低于直腸癌，但如果采取放化療可改善預(yù)后。對于肛門邊緣的腺癌，影響預(yù)后的因素主要是有無淋巴結(jié)受侵犯。
