腹主動脈動脈瘤破裂一般治療

　　腹主動脈動脈瘤破裂西醫(yī)治療

一、治療：

1.對于伴明顯失血的開放型與限制型破裂性腹主動脈瘤，不言而喻，緊急于術(shù)治療是最有效的診療方法。鑒于破裂性腹主動脈瘤的手術(shù)死亡率明顯高于擇期性腹主動脈瘤手術(shù)，對于高度懷疑此診斷者亦應(yīng)盡快剖腹探查。Darling曾報道僅10%存在破裂性腹主動脈瘤癥狀的腹主動脈瘤患者可存活6周，但未見存活3個月以上者，對于限制型破裂者，隨時有病情惡化可能，故亦應(yīng)急診手術(shù)。有人提出，對于此類患者若來診時存在明顯心肺、腎等疾患，可在ICU監(jiān)護條件下盡快改善全身狀態(tài)后急診手術(shù)，一旦出現(xiàn)病情惡化則隨時立即手術(shù)治療。另有研究表明，存在腹主動脈瘤破裂前驅(qū)癥狀者，其手術(shù)療效與擇期腹主動脈瘤基本相同。故對此類患者亦成盡早手術(shù)治療。破裂性腹主動脈瘤的治療關(guān)鍵在于積極有效的復(fù)蘇，快速控制出血，合理選擇術(shù)與精細(xì)的圍術(shù)期臨護。

2.復(fù)蘇與監(jiān)護 至少建立兩條通暢的靜脈輸液入路，對于外周靜脈塌癟者應(yīng)行大隱靜脈剖開。如有條件最好行中心靜脈置管，短而口徑較粗的Swan-Ganz導(dǎo)管不僅利于復(fù)蘇補液，且可監(jiān)測同手術(shù)期血流動力學(xué)變化。近年來，針對低血容量性休克，有人主張輸注膠體溶液或高滲鹽水(3%或7.5%氯化鈉)，在短時間內(nèi)通過少量液體輸注即可補充血容量，前者尚可減少肺間質(zhì)水腫，但兩者合用仍有爭議。應(yīng)用氟碳溶液和不同的無基質(zhì)血紅蛋白量液作為血液替代品仍限于研究。若暫無足夠血源，可考慮輸注“O”型血。宜慎用血管活性藥物，使收縮壓維持在10.7～l3.3kPa(80～100mmHg)，以防血壓過高加重出血。內(nèi)源性嗎啡肽及其受體與低血容最休克的低血壓有關(guān)。臨床研究證實嗎啡拮抗劑納洛酮有較好療效。應(yīng)用抗休克褲可相當(dāng)于自體輸血 800～1 000ml，從而明顯改善心腦血供，已經(jīng)穿用者應(yīng)在麻醉、血流動力學(xué)相對穩(wěn)定后緩慢除去?？刹捎秒姛崽骸⒖照{(diào)等糾止患者的低體溫，輸入的液體亦應(yīng)預(yù)熱，以防低體溫引起心功能障礙、凝血機制異常甚至DIC。常規(guī)留置導(dǎo)尿管，監(jiān)測尿量。定時行血氣分析及血生化檢查，以糾正酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂。另外，圍術(shù)期應(yīng)合理使用抗生素防治感染。

　　3.快速控制出血：結(jié)合醫(yī)院條件、患者狀況及術(shù)者經(jīng)驗，酌情采取下列方法控制瘤體近心端主動脈，以盡快止血。

　　1)左側(cè)開胸降主動脈阻斷：

對疑有腹主動脈瘤破入腹腔內(nèi)或腹膜后血腫較大時，可采用左前外側(cè)第6或第7肋間開胸，顯露降主動脈，于膈上用手指壓迫或無損傷血管鉗阻斷降主動脈以控制腹部出血。本法可在短時間完成，出血量少，避免在大量積血中盲目鉗夾，且可在直視下觀察心臟搏動情況，其缺點是腹腔臟器缺血的時間會延長。如有另一組手術(shù)人員迅速開腹，顯露并阻斷瘤頸部近端腹主動脈，縮短膈上阻斷時間，可減輕臟器缺血。中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院對8例破裂性腹主動脈瘤病人中2例應(yīng)用此法，均收到理想效果。

　　2)腎動脈以上膈肌下腹主動脈阻斷：

先從劍突至臍上行正中切開，第2助手將脫出切口外的大網(wǎng)膜及腸管壓住，防止腹腔內(nèi)迅速減壓，第3助手將肝臟拉向右側(cè)，吸凈肝下面血液，切開小網(wǎng)膜，用手指分離膈肌腳達(dá)腹主動脈，用食指、中指夾持主動脈，右手持主動脈鉗向腹背方向在腹腔動脈以上阻斷腹主動脈。然后將上腹部切口延至恥骨上部，擴大切口繼續(xù)操作。

　　3)氣囊導(dǎo)管法：

在局麻下行肱動脈或股動脈穿刺插管，將氣囊導(dǎo)管置于腹主動脈瘤近端主動脈內(nèi)，用生理鹽水將氣囊膨脹后阻斷腹主動脈止血，然后行劍突至恥骨聯(lián)合腹部正中切開進行腹部操作。但在患者血壓明顯降低或胸主動脈、髂動脈扭曲時，氣囊導(dǎo)管的插入可能很困難。

　　4)手指壓迫法：

用拇指或食指將顯露的近端主動脈向脊柱方向按壓或使用壓迫器壓迫。也可直接用拇指插入破裂孔并同時插入氣囊導(dǎo)管，既可止血又可作為鉗夾的指示。

　　4.術(shù)式選擇：

基本上同非破裂性腹主動脈瘤一樣，切除腹主動脈瘤，行人工血管移植術(shù)。有人主張在破裂性腹主動脈瘤重建血運時，應(yīng)盡可能使用直管型人工血管以減少手術(shù)時間，即使存在輕度的髂總動脈瘤時亦可采用，且術(shù)后隨訪需再手術(shù)修補髂動脈瘤的病例也不多見。但對于髂動脈病變嚴(yán)重時，必須使用Y形人工血管，在人工血管的選擇上以不需預(yù)凝的ePTFE為佳。術(shù)中應(yīng)充分注意保護腎功能。

　　5.術(shù)中注意事項：

　　1)迅速準(zhǔn)確地阻斷是搶救成功與否的關(guān)鍵，因此提倡哪種方法便于阻斷就用哪種，遵守個體化原則。

　　2)術(shù)中應(yīng)慎重使用肝素，因為休克、低體溫、大量輸血和人造血管置換可引起凝血機制異常，如使用不當(dāng)可加重出血，可在血管阻斷、吻合前局部應(yīng)用。

　　3)提倡使用自體血回收裝置(Cell Saver)，該裝置操作簡單，可及時回輸所需血液，減少輸血反應(yīng)，且對血細(xì)胞和血小板影響較小，特別適于大出血病人。

　　4)術(shù)中注意保溫，大量輸注的液體和血液均應(yīng)加溫，防止低體溫對心功能和凝血機制的影響。

　　5)注意避免副損傷，腹膜后血腫可使下腔靜脈、左腎靜脈和十二指腸發(fā)生移位，故操作時應(yīng)避免損傷，以免加重出血。

　　6)術(shù)中應(yīng)使用抗生素，保證較高血藥濃度，預(yù)防感染。

　　6.術(shù)后合并癥及處理：

　　：1)心肌梗死：

患者多并存有動脈硬化性疾病，失血性休克可誘發(fā)心肌梗死。Wakefield等人統(tǒng)計116例破裂性腹主動脈瘤術(shù)后用心梗發(fā)生率為16%，Lawrie等人統(tǒng)計術(shù)后發(fā)生心肌梗死的破裂性腹主動脈瘤病人約67%死亡。因此預(yù)防和治療心肌梗死十分重要。

　　2)ARDS：

失血性休克、術(shù)中侵襲和大量輸血等因素常易發(fā)生ARDS，術(shù)后需人工呼吸機輔助呼吸，并監(jiān)測血氣，預(yù)防肺部感染，防止ARDS的發(fā)生。

　　3)急性腎功衰竭：

由于休克和術(shù)中阻斷腹主動脈造成腎臟缺血時間過長引起，表現(xiàn)為少尿或無尿，除應(yīng)用利尿劑外，應(yīng)及時的進行透析治療。

　　4)結(jié)腸缺血：

是休克或術(shù)中腸系膜損傷、血管的栓塞等因素使腸系膜下動脈供血減少而發(fā)生。如有便血或腹膜刺激癥狀、慢性腸梗阻等表現(xiàn)時應(yīng)及時行纖維結(jié)腸鏡檢查，一旦結(jié)腸壞死應(yīng)切除壞死腸管，行腹壁人工肛門造瘺術(shù)。

　　5)消化道出血：

破裂性腹主動脈瘤術(shù)后可發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，出現(xiàn)上消化道出血，采用保守療法，多能奏效。中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院近年來搶救的8例破裂性腹主動脈瘤術(shù)后均有應(yīng)激性潰瘍，采用保守療法治愈。

二、預(yù)后：

破裂性腹主動脈瘤的手術(shù)死亡率在31%～70%，影響術(shù)后死亡率的因素有：①高齡(80歲以上);

②既往有充血性心力衰竭或心肌梗死病史者

③術(shù)前休克，來診時血壓低于10.6kPa(80mmHg);

④意識障礙;

⑤血細(xì)胞比容在30%以下;

⑥破入腹腔內(nèi)的腹主動脈瘤;

⑦血腫向腎動脈以上擴展者;

⑧腹主動脈瘤瘤徑在6cm以上;

⑨術(shù)中輸血在10000ml以上;

⑩血BUN及Cr值上升者;術(shù)中100ml以下的少尿等，這些因素均使術(shù)后死亡率顯著提高。此外，術(shù)中副損傷如靜脈損傷、術(shù)中出血、吻合不確實等也影響手術(shù)死亡率。術(shù)后死亡的主要原因是：ARDS、腎功衰竭、心肌梗死、消化道出血等。Slaney等人報道外科搶救成功的破裂性腹主動脈瘤患者的5年生存率為64.8%，與擇期手術(shù)相似，說明只要搶救成功就可能有較好的預(yù)后。