胃潰瘍性穿孔一般治療
一、治療
有手術(shù)和非手術(shù)治療兩種方法。
1.非手術(shù)治療 主要是通過(guò)胃腸減壓減少漏出，加上抗生素控制感染，待潰瘍穿孔自行閉合，腹腔滲液自行吸收。非手術(shù)治療有較高的病死率，尤其潰瘍穿孔患者年齡大，若因非手術(shù)治療耽誤太久的時(shí)間，再施行手術(shù)治療將增加手術(shù)病死率。非手術(shù)治療后半數(shù)病人仍有潰瘍癥狀，最終還需手術(shù)，且再穿孔率可高達(dá)8.5%，此外有一定數(shù)量的誤診與漏診。因此選擇非手術(shù)治療應(yīng)掌握嚴(yán)格的適應(yīng)證：①穿孔小，空腹穿孔，滲出量不多，癥狀輕;②病人年輕，病史不詳，診斷不肯定，臨床表現(xiàn)較輕;③病人不能耐受手術(shù)或無(wú)施行手術(shù)條件者;④穿孔時(shí)間已超過(guò)24～72h，臨床表現(xiàn)不重或已有局限趨勢(shì)(可能形成膿腫)者?？傊柺澈蟠┛?，頑固性潰瘍穿孔以及伴有大出血幽門梗阻。惡變者均不適合非手術(shù)治療。
2.手術(shù)治療 目前國(guó)內(nèi)大多應(yīng)用穿孔修補(bǔ)術(shù)、胃大部分切除術(shù)，隨著迷走神經(jīng)切斷術(shù)的開(kāi)展，胃潰瘍穿孔的手術(shù)治療也有了新的變化。另外少數(shù)醫(yī)院還開(kāi)展了腹腔鏡穿孔修補(bǔ)或粘補(bǔ)術(shù)。
(1)單純穿孔修補(bǔ)術(shù)：過(guò)去30年對(duì)潰瘍穿孔是行單純穿孔修補(bǔ)術(shù)還是行治愈性手術(shù)存在分歧，焦點(diǎn)是行單純穿孔修補(bǔ)術(shù)后有超過(guò)半數(shù)的病人潰瘍復(fù)發(fā)，20%～40%的病人還需行治愈性手術(shù)。國(guó)外報(bào)道行單純穿孔修補(bǔ)術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率可達(dá)61%～80%，40%需再手術(shù)治療。國(guó)內(nèi)約64.8%遠(yuǎn)期效果差，因此有人不主張行單純修補(bǔ)術(shù)而應(yīng)施行治愈性手術(shù)。但國(guó)內(nèi)資料表明急診行單純穿孔修補(bǔ)術(shù)占相當(dāng)高的比例(47.3%～78.38%);Jcan-Maric等報(bào)道占51.23%。這種現(xiàn)象的發(fā)生可能有以下幾種原因：①胃潰瘍的發(fā)病率較十二指腸潰瘍發(fā)病的比例在上升，且年齡偏大，行治愈性胃大部切除術(shù)的病死率高。②藥物治療的進(jìn)展，外科醫(yī)生對(duì)于消化性潰瘍手術(shù)和術(shù)式選擇趨于保守。上海醫(yī)科大學(xué)附屬中山醫(yī)院報(bào)道20世紀(jì)90年代單純修補(bǔ)所占比例上升至86.91%。湖南醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院1990年以后單純修補(bǔ)所占比例亦上升至90%以上。無(wú)論選擇何種術(shù)式應(yīng)掌握適應(yīng)證。
單純穿孔修補(bǔ)術(shù)適應(yīng)證：①穿孔時(shí)間>8h，腹腔內(nèi)有明顯的膿性滲出液，全身情況較差者。②急性潰瘍，穿孔邊緣柔軟而無(wú)硬結(jié)，病人年輕，無(wú)慢性潰瘍病史。③年齡>65歲。伴有其他慢性疾病者。
手術(shù)方法是術(shù)前置胃管、禁食、輸液、抗感染等治療，取正中切口。入腹后檢查穿孔位置，吸凈滲液，在穿孔周圍取活檢標(biāo)本后，于穿孔處用細(xì)線間斷縫合3針，打結(jié)前或在打結(jié)后覆蓋網(wǎng)膜。沖洗腹腔，放置引流。
(2)胃大部切除術(shù)：胃穿孔后的胃大部切除術(shù)應(yīng)盡量施行畢Ⅰ式手術(shù)，術(shù)后遠(yuǎn)期效果優(yōu)于畢Ⅱ式手術(shù)。
胃大部切除術(shù)的適應(yīng)證：①慢性胃十二指腸潰瘍穿孔，穿孔時(shí)間<8h，全身情況較好，可作包括潰瘍?cè)钤趦?nèi)的胃大部切除術(shù)。如高位巨大胃潰瘍，應(yīng)先冰凍切片排除胃癌。②DU穿孔曾做縫合修補(bǔ)術(shù)后穿孔復(fù)發(fā)者。③DU穿孔，位于幽門環(huán)附近，縫合可能會(huì)狹窄者。④穿孔合并出血或梗阻者。⑤慢性潰瘍病治療期穿孔者。
(3)胃穿孔修補(bǔ)術(shù)+胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)：除以上兩種手術(shù)方法以外，國(guó)內(nèi)外還有人提出可行穿孔修補(bǔ)術(shù)后附加胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)。李世擁等對(duì)60例穿孔患者行修補(bǔ)術(shù)加擴(kuò)大壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)，術(shù)后隨診6年，潰瘍復(fù)發(fā)率2.3%，僅1例復(fù)發(fā)穿孔(1.7%)。遠(yuǎn)期療效良好。潰瘍穿孔行HSV+穿孔修補(bǔ)術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于不切除胃體，手術(shù)病死率低。Boey等(1982)報(bào)道350例，其中僅2例死亡。Boey等還將穿孔修補(bǔ)加高選迷切術(shù)、單純修補(bǔ)術(shù)、迷走神經(jīng)干切斷加引流術(shù)三者進(jìn)行比較。隨診3年以上，發(fā)現(xiàn)潰瘍復(fù)發(fā)率分別為3.8%、63.3%、11.8%。Jordan報(bào)道一組60例，作HSV術(shù)加修補(bǔ)，其中無(wú)死亡者，術(shù)后遺癥極少，復(fù)發(fā)率約1.7%。
(4)腹腔鏡下胃穿孔的處理：隨著腹腔鏡的應(yīng)用，國(guó)內(nèi)也有少數(shù)單位開(kāi)展了腹腔鏡下潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)或粘補(bǔ)術(shù)。
二、預(yù)后
目前沒(méi)有相關(guān)內(nèi)容描述。
