宮頸浸潤癌一般治療

　　一、手術治療

　　(1)經(jīng)腹切除子宮的類型

宮頸癌的手術類型根據(jù)國內(nèi)外文獻報道大約可分為3 大類，實際上其主要的區(qū)別在于主韌帶、宮骶韌帶及陰道上段切除的范圍以及這些手術是經(jīng)腹還是經(jīng)陰道進行。切除子宮手術的類型如下：

　　A.擴大的筋膜外全子宮切除術

　　B.改良的子宮廣泛切除術或子宮次廣泛切除術

　　C.早期宮頸癌手術治療

　　D.子宮廣泛切除術：是指全子宮切除，將主韌帶在盆壁及肛提肌處切除，宮骶韌帶在靠近其下外側附著處切除，也有專家提出保留1cm 的主韌帶及宮骶韌帶，以利排尿功能的迅速恢復。

　　(2)盆腔淋巴結清掃術

盆腔淋巴結清掃術是指將盆腔各組淋巴結整塊清除，清除的淋巴結有髂總、髂外、髂內(nèi)及閉孔淋巴結。盆腔淋巴結清掃術有兩種手術方法：

　　A.切開腹壁進入腹腔

　　B.腹膜外盆腔淋巴結清掃術

　　(3)經(jīng)陰道子宮廣泛切除術

從陰道內(nèi)行子宮廣泛切除術，是治療早期子宮頸癌的理想方法。若合并經(jīng)腹腔或腹膜外淋巴結清掃或放射治療、化學治療等綜合處理，則可治療較晚期的子宮頸癌。

　　(4)腹腔鏡子宮廣泛手術

　　利用腹腔鏡做子宮廣泛手術無法剝離輸尿管，更不要說分開子宮膀胱韌帶，因此無法達到現(xiàn)行的技術要求。更重要的是，經(jīng)由腹腔鏡所觸摸到的子宮頸附近組織，沒有手部的觸感，無法判斷病灶的范圍，因此無法計劃治療。此外，手術的時間也太長，只能適合0 期癌癥和顯微侵犯的全子宮切除。因深層的顯微侵犯和Ⅰb1 而需要做子宮廣泛手術和骨盆腔淋巴摘除，行Piver2 級，最多到達3 級，也可以考慮。若要解決這個技術上的問題，必須聯(lián)合諳熟陰道子宮廣泛術的醫(yī)師，在腹腔鏡的協(xié)助下才能真正做到Piver3 級，甚至更廣泛一點的子宮頸兩側組織切除。這點非常重要，尤其在Ⅰb2～Ⅱb 的病人，廣泛的兩側切除確實可以降低手術后的復發(fā)率。

　　(5)手術并發(fā)癥

子宮廣泛切除術的手術范圍廣、創(chuàng)傷多，故手術時易發(fā)生并發(fā)癥。常見的并發(fā)癥有：

　　①手術損傷臟器：

子宮位于盆腔中央，前有膀胱，后有直腸，其周圍有許多盆腔大血管，所以無論哪一種根治手術，均可能損傷子宮周圍臟器，最常見的是損傷腸曲或膀胱。

　?、谛g時出血：

子宮廣泛切除術時的出血可分為兩方面，一是在清掃淋巴結時，由于在盆腔大血管周圍操作，稍一不慎即可直接損傷動脈或靜脈;二是在分離主韌帶或游離輸尿管隧道時，導致盆底靜脈叢出血，此時出血點難以辨認。

　　(6)術后并發(fā)癥

　?、傩g后出血：

術后出血較少見，因為手術后盆腔所有的血供都已硬化，再次出血的機會較少。

　?、诿谀虻啦l(fā)癥：

　　A.膀胱并發(fā)癥：瘺管形成：如果患者手術前未接受過放療，因膀胱缺血，形成膀胱陰道瘺者并不常見。

　　B.輸尿管并發(fā)癥：輸尿管損傷是最嚴重的并發(fā)癥，游離輸尿管時易損傷其管壁或影響其局部血運，加之術后繼發(fā)感染、排尿不暢等，可使輸尿管局部損傷處或因血供障礙發(fā)生壞死、脫落，而形成輸尿管陰道瘺、膀胱陰道瘺、腹膜外滲尿等。

　?、叟枨涣馨湍夷[：

盆腔淋巴結清掃術后腹膜后留有無效腔，回流的淋巴液滯留在腹膜后形成囊腫，即稱盆腔淋巴囊腫。在完全徹底的淋巴結清掃術后后腹膜間隙內(nèi)有液體積聚，這些液體的組成成分與Ⅲ度燒傷表面的滲出液相同，內(nèi)含血液、淋巴液及組織液，其中含有高濃度的蛋白。在子宮廣泛切除術后，需在后腹膜間隙放置引流管抽吸液體，目的是清除積聚的大量液體。手術后放置的引流管應用滅菌生理鹽水沖洗，以保持通暢。

　?、芨腥荆?p class="article_content_text">隨著抗生素的迅速發(fā)展，在廣泛切除手術前或術時及術后給以足夠的廣譜抗生素，作為預防及治療用，手術后患者發(fā)生嚴重感染或嚴重盆腔結締組織炎者已明顯減少，再加上手術部位的足夠引流，故根治術后感染一般都能迅速控制。子宮廣泛切除術后應用廣譜抗生素預防和治療感染手術后盆腔結締組織炎的發(fā)生率已明顯降低，約在5%以下。如果使用預防性抗生素后仍發(fā)生繼發(fā)感染，應作陰道頂及腹腔吸引管內(nèi)液體等的培養(yǎng)，如發(fā)現(xiàn)有病原菌，則應根據(jù)藥物敏感試驗選用抗生素。

　?、蒽o脈血栓及肺栓塞：

行子宮廣泛切除術的患者可能發(fā)生下肢靜脈血栓，其發(fā)生的原因有：

　　A.手術后血液凝固發(fā)生變化。

　　B.靜脈壁受損。

　　C.靜脈血淤積。

　　二、放射治療

　　(1)適應證和禁忌證

適應證比較廣泛，各期宮頸浸潤癌均可放療，在某些情況下的原位癌和早期浸潤癌，如高齡及不適宜手術者亦可放療。以下情況被認為放療禁忌：

　?、俟撬枰种疲褐車准毎倲?shù)<3×109/L，血小板<70×109/L。

　?、谀[瘤泛化、惡病質(zhì)、尿毒癥。

　?、奂毙曰騺喖毙?a >盆腔炎時，不應行腔內(nèi)放療。

　?、芗毙?a >肝炎、精神病發(fā)作期、嚴重心血管疾患未獲控制者。

　　(2)治療前、中及后的常規(guī)處理

　?、匍_始治療之前，應進行詳細的病史詢問，仔細地全身檢查，盆腔檢查應繪圖表示，化驗檢查應包括肝腎功能、外周血象、大小便常規(guī)、膀胱鏡、腎圖及腎盂造影、陰道分泌物培養(yǎng)、心電圖等，有的患者尚需作B 超、CT 或MRI 檢查，放療前必須有病理證實。

　?、谥委熤械奶幚恚簯刻旎蚋籼煨嘘幍罌_洗，陰道有致病菌感染者應予抗生素治療，有合并癥者應在療程中同時處理。療程中及結束前應有盆腔檢查及全身檢查記錄。

　?、壑委熀蟮奶幚恚函煶探Y束后，每天應自行陰道沖洗，清潔局部，防止陰道粘連及狹窄。放療后應定期隨診，首次隨診應于療程結束后1 個月內(nèi)，以后視情況可3 個月1 次，第2 年可3～6 個月隨診1 次，3 年后可半年1 次，5 年后可1年1 次。

　　(3)宮頸癌放療中的個別對待原則

宮頸癌原發(fā)灶及宮旁浸潤情況不同，如局部有菜花、結節(jié)、潰瘍空洞，宮旁有不同程度的雙側浸潤或一側浸潤，盆腔可合并炎癥及腫塊，病理類型及放療敏感度亦有差異，個體情況如陰道彈性、子宮大小及位置亦可不同，故應在放療中個別對待。

　　三、化學治療

　　目前宮頸癌的化療主要用于以下幾種情況：宮頸癌晚期、全身廣泛轉移的病例;局部巨大腫瘤的術前化療;中、晚期宮頸癌配合放療增敏。

　?。?）單一用藥：

常用的有效藥物有：順鉑、博來霉素、絲裂霉素等。常用于聯(lián)合用藥組成不同的化療方案。

　　子宮頸癌大部分是鱗狀上皮癌，少部分是腺癌。

　　A.cisplation 是目前治療子宮頸癌最廣泛使用的單一試劑， 在GOG(Gynecologic Oncology Group)大規(guī)模試驗中對于扁平上皮性子宮頸癌客觀性的反應高達23%，較高劑量似乎較有利，24h 點滴較沒惡心嘔吐的現(xiàn)象。

　　B.異環(huán)磷酰胺(ifosfamide)的化學結構類似cyelophosphamide，歐洲的經(jīng)驗高達29%。但GOG 的結果較低，只有14%。

　　C. 二溴衛(wèi)矛醇(dibromodulcitol，mitolactol)是一種鹵化糖類，作用機制很像alkylating 類藥物。GOG 與墨西哥的研究均顯示較高的反應率，達29%。不幸的是，使用此藥有引起白血病的報告，而使混合順鉑(cisplatin)加二溴衛(wèi)矛醇(dibromodulcitol)的試驗無疾而終。

　　D.placlitaxel(taxol)，紫杉醇是由西方杉樹皮提煉出來的自然藥物，統(tǒng)稱taxanes。有統(tǒng)一的作用機制，使細胞內(nèi)微細小管發(fā)生不可逆性去聚集化。2 級臨床試驗反應率有17% 。此資料可建議紫杉醇(paclitaxel) 加上順鉑(cisplatin)，值得更進一步的臨床試驗。

　　E.長春瑞濱(vinorelbine)是半合成的vinblastine 衍生物，與其他vincaalkaloid 藥物可能沒有交叉抗藥性的好處。對于晚期或復發(fā)性子宮頸癌2 級臨床試驗有18%的反應率，對于新輔助性化學療法2 級臨床試驗有高達45%的反應率。顯示對子宮頸癌的治療可以取代長春瑞濱(vincristine)或長春瑞濱(vinblastine)組合的混合式化學療法。

　　F. 托泊替康(topotecan)是camptothecin 的衍生物，阻止topoisomeraseⅡ的作用而影響到DNA 的功能和合成。2 級臨床試驗發(fā)現(xiàn)對子宮頸鱗狀上皮癌有效，緩解反應有19%。目前順鉑(cisplatin)加托泊替康(topotecan)對單獨eisplatin 3 級臨床試驗正在進行中。

　　G.依立替康(irinotecan，CPT-11)也是camptothecin 的衍生物，作用在topoisomerase Ⅰ。

　　非鱗狀上皮性癌主要是子宮頸腺癌，目前發(fā)現(xiàn)有5 種藥物有中度反應：順鉑(cisplatin)，piperazinedine，異環(huán)磷酰胺(ifosfamide)，gallium nitrate和氟尿嘧啶(5-Fu)(需加leucovorin)。

　　當前順鉑(DDP)被認為是治療宮頸癌比較有效的藥物，在臨床上較廣泛使用。據(jù)報道仍限于復發(fā)和晚期病例，在復發(fā)的病例中最初反應率為50%(11/22)，說明單藥順鉑對宮頸癌有一定的療效。環(huán)磷酰胺、多柔比星(阿霉素)、卡鉑等也是治療宮頸癌有效的藥物。最近又有新藥二溴甜醇正在進行臨床試用，有待總結分析、觀察療效。

?。?）聯(lián)合用藥：

聯(lián)合化療是腫瘤藥物治療的主要部分，很多有效的聯(lián)合化療方案大多數(shù)是在經(jīng)驗的基礎上形成的。聯(lián)合用藥時應注意以下原則：使用不同作用機制的藥物;聯(lián)合的藥物不應有相似的毒性;每一種藥物的劑量應該盡可能和常用的有效劑量相近;單一無效的藥物不要聯(lián)合。以下介紹目前較常用的幾組治療宮頸癌的聯(lián)合化療方案。

　　A.BIP 方案：

　　博萊霉素(BLM)：15mg 溶于葡萄糖鹽水1000ml 中靜滴，第1 天。

　　異環(huán)磷酰胺(IFO)：1g/m2 溶于林格液500ml 靜滴，第1～5 天。

　　美司鈉(mesna)：200mg/m2 靜注，第0、4、8h(保護尿路)。

　　順鉑(DDP)：50mg/m2 靜注，水化利尿，第1 天。

　　每3 周重復1 次。

　　因在試管中發(fā)現(xiàn)異環(huán)磷酰胺和順鉑有協(xié)同作用， Boxton(1989) 和Kumar(1991)等分別報告用BIP 方案治療晚期復發(fā)宮頸癌分別達到總客觀反應率69%(34/49，其中CR10 例)和66%(14/21，其中CR4 例)，說明這組方案是目前治療宮頸鱗癌有效的聯(lián)合方案。

　　B.BOMP 方案：

　　博萊霉素(BLM)：30mg 靜滴，第1～4 天，只用第1、2 個療程。

　　長春新堿(VCR)：0.5mg/m2 靜脈沖擊療法，第1，4 天。

　　絲裂霉素(MMC)：10mg/m2 靜脈沖擊療法，第2 天。

　　順鉑(DDP)：50mg/m2 靜脈(先水化)，第1，22 天。

　　每6 周重復1 次。

　　Alberts 等報告14 例，總反應率為6/14(43%)，其中4 例達到CR，特別指出的是有1 例左盆壁大腫塊完全消退。宮頸浸潤癌放療后盆腔纖維化，供血較差，一旦盆腔復發(fā)，很少對化療有效。這一組藥物對復發(fā)癌有效，令人鼓舞。

　　C.PVB 方案：

　　順鉑(DDP)：50mg/㎡靜注，第1 天(先水化)。

　　長春新堿(VCR)：1mg 靜脈沖擊療法，第1 天。

　　博萊霉素(BLM)：20mg/m2 靜滴，第1～3 天。

　　每3 周重復1 次，共3 個周期。

　　1993 年，Sardi 等對Ib>4cm 直徑腫瘤的病人用這組方案作為輔助化療，取得了較好的效果。

　　D.博萊霉素(BLM) 絲裂霉素(MMC)順序化療：

　　博萊霉素(BLM)：5mg 靜滴，第1～7 天。

　　絲裂霉素(MMC)：6～10mg/m2 靜脈沖擊，第8 天。

　　15 天為1 周期，可用2～5 周期。

　　因此，對于這類病人，在使用化療之前，首先要回顧病理標本的組織形態(tài)，是鱗狀上皮癌或腺癌，并排除可以實施內(nèi)臟摘除術的可能性。如果為單一轉移性，可考慮放療。減輕疼痛也是使用化療的適應證。骨盤腔復發(fā)引起的疼痛確實相當難解決，需要會診疼痛治療科醫(yī)師處理。治療前要評估病人的身體狀況、血液及腎功能，治療時更要注意惡心、嘔吐及其他副作用和生活品質(zhì)。要了解化療只是暫時緩解性，同時減輕疼痛，延長生命，能夠完全緩解的情形很少，只見于單獨發(fā)生肺部轉移的病例。

　　(3)化療放療同步療法：

化療放療同步療法，是目前對子宮頸癌研究最廣泛的一種綜合性療法。在以往，對于局部性晚期子宮頸癌(Ⅱb～Ⅳa)，放療(遠距加近距照射)是標準的治療方式，但是往往因為腫瘤體積的大小、淋巴轉移與否，影響了治療效果。加以放療后會使腸道、膀胱以及陰道產(chǎn)生很多急性及晚期后遺癥，因此有人嘗試同時加上化學治療。理由是化療藥物不僅可以充當加強放射治療的敏感劑，本身化療藥物也有殺死癌細胞的功能。因此有不同的策略來應付Ⅱb～Ⅳa 的子宮頸癌，包括：

　?、俜暖熂毞侄啻握丈浞?hyperfraction 或稱超分割法)。

　?、诶梅派渲委熂訌娒舾袆?/p>

　?、刍煼暖熗蒋煼?。

　?、苄螺o助化學治療，加上隨后的放射治療。

　　(4)新輔助化學療法：

對于局部性較嚴重或較巨大的子宮頸癌，新輔助性化學療法一直是很吸引人的。這種新的治療方式理論上會有較好的治療效果，不像復發(fā)或遠處轉移的病人接受緩解性化學療法那樣。從開始化學藥物就作用于局部巨大的病灶，沒有前面提到限制化學治療效果的理由。因此對于沒有接受放射治療的病患，若先接受化學治療作為新輔助性療法，如頭、頸部及食道鱗狀上皮癌的觀察，新輔助性化學治療反應良好，可以使期別降低，更容易手術切除。若體積太大，放射治療沒有把握，應先使用化學治療來萎縮腫瘤組織，再加上放射治療來達到控制。

　　目前并無標準的新輔助性化學療法。GOG 對于Ⅰb、體積3cm)進行每周順鉑(cisplatin )40mg/m2，3療程后第3 天實施根除性手術對單獨根除性手術的3 級臨床試驗。我們的經(jīng)驗，經(jīng)過化學治療后腫瘤的體積有完全消失的病例。Tewari 曾建議懷孕20～30 周合并侵犯性子宮頸癌而母親不愿意犧牲胎兒時，亦可考慮新輔助性化學療法，避免疾病的進展，而容許胎兒的成熟。

　　(5)輔助性化學療法：

通常所謂輔助性化學療法，是指子宮頸癌在接受根除性手術(Ⅰa 和Ⅱb)或放射治療(較晚期)后，發(fā)現(xiàn)有高度轉移的危險因子存在，如已有主動脈旁淋巴，或骨盆腔淋巴多處轉移，或腫瘤體積太大，或癌細胞已經(jīng)侵入淋巴管及血管，或腫瘤細胞分化不良，希望接著再加上抗癌化學藥物來輔助殺死可能局部尚未撲滅的癌細胞，或已經(jīng)進入循環(huán)系統(tǒng)中但為數(shù)不多的癌細胞，以加強整體治療效果，預防未來發(fā)生局部復發(fā)或遠處轉移。這種輔助性化學療法的臨床應用很早就開始，文獻資料也很多，有正面效果的報告，也有統(tǒng)計上無意義的結果，目前仍無法確定其治療地位。

　　四.綜合治療

近40 年來腫瘤的治療已進入綜合治療的時代，宮頸癌的治療也不例外。所謂綜合治療是指：根據(jù)病人的機體狀況、腫瘤的病理類型、播散及浸潤的范圍(臨床分期)和發(fā)展趨向，有計劃、合理地應用現(xiàn)有的治療手段，盡可能地提高治愈率，改善病人的生存質(zhì)量。由于腫癌各學科的發(fā)展、治療技術的長足進步及對腫瘤認識的加深，腫瘤綜合治療已取得了較好的療效。

　　在臨床上并不是所有的宮頸癌病例都需要綜合治療，如早期宮頸浸潤癌播散轉移的可能性較小，選擇單一的手術或放射治療就可以達到治愈，沒有必要再加其他的治療方法。對中、晚期病例以往多采用放射治療(腔內(nèi)放療加體外照射)，盡管5 年生存率平均在60%～70%，仍有近1/3 的病例治療失敗，或復發(fā)或未控，需要臨床尋找多種手段積極治療、提高療效。

　　現(xiàn)代腫瘤治療仍以手術、放療、化療為基本手段，而這3 種治療手段各有其優(yōu)、缺點和局限性。手術治療主要適用于早期局灶性腫瘤;放射治療的適應證廣泛，但也主要用于局限性腫瘤或局部轉移病例;而化療主要用于病變廣泛不能手術切除或不宜放射治療者。合理地使用各種治療手段和相互配合、取長補短，這是現(xiàn)代腫瘤治療的方向?？茖W技術不斷發(fā)展，綜合治療已不僅限于以上3 種手段的結合，微波熱療、生物治療、激素治療、中醫(yī)中藥的使用，使綜合治療的手段可以多樣化。

　　宮頸癌的治療高度強調(diào)個別對待的原則，盡管早期宮頸癌的手術治療取得了很大成績并被普遍采用，但由于就診者中、晚期病例較多，因此絕大多數(shù)宮頸癌患者仍需接受放射治療。目前臨床上晚期病例明顯增多，組織學類型趨向復雜，需要臨床采取多種手段綜合治療而提高療效。