高催乳素血癥一般治療
高催乳素血癥西醫(yī)治療
1.抗催乳素藥物
抗催乳素包括溴隱亭、長效溴隱亭、硫丙麥角林、卡麥角林、特麥角脲、甲麥角林、喹那角林(諾果寧)和麥角乙脲。
(1)溴隱亭療法：
溴隱亭為半合成麥角堿衍生物，多巴胺受體激動(dòng)藥。澳隱亭通過增強(qiáng)多巴胺受體功能，促進(jìn)下丘腦PRI-IH生成和分泌，抑制垂體PRI生成。溴隱亭也直接抑制垂體腫瘤生長，抑制垂體PRI、GH、TSH和ACTH分泌。
溴隱亭療法適用于各種類型高催乳素血癥，也是治療垂體腺瘤首選藥物?？诜┝繛?.5～5.0mg/d。溴隱亭口服后1～3h，血藥濃度達(dá)到高峰，抑制催乳素分泌作用維持14h。1次口服溴隱亭2.5mg，約90%患者催乳素降低，1/3患者催乳素降至正常。不能耐受口服者可采用陰道用藥。
溴隱亭治療的目的是抑制溢乳、恢復(fù)月經(jīng)、促進(jìn)排卵和妊娠。非腫瘤型高催乳素血癥平均治療時(shí)間為12個(gè)月，腫瘤性高催乳素血癥，溴隱亭平均治療時(shí)間為47個(gè)月。單因素和多因素分析發(fā)現(xiàn)，治療效果與年齡、性別、溴隱亭開始劑量、治療時(shí)間長短、腫瘤大小、治療期間妊娠、以前放療之間存在相關(guān)性。
腫瘤性高催乳素血癥溴隱亭治療后，80%～90%垂體微腺瘤縮小，10%～20%永久性消退，多出現(xiàn)于治療開始的前幾周內(nèi)。停用溴隱亭后，腫瘤復(fù)發(fā)率為35%。雖無證據(jù)表明溴隱亭有致畸作用，也不影響妊娠轉(zhuǎn)歸，但治療期間一旦妊娠應(yīng)停止治療。
溴隱亭治療1年，11%微腺瘤婦女，催乳素和月經(jīng)功能永久性恢復(fù)正常。治療2年，垂體腫瘤的永久性消退率為22%。雖然大劑量溴隱亭(10mg/d)療效優(yōu)于低劑量，但副反應(yīng)率較高難以耐受。溴隱亭(5～12.5mg/d)可引起50%垂體巨腺瘤縮小，其中2/3發(fā)生治療前6周內(nèi)，1/3于治療6個(gè)月后才縮小。溴隱亭治療的排卵率、妊娠率、劑量和療效詳見抗催乳素節(jié)。
(2)卡麥角林：
為長效、高效抗催乳素制劑，臨床療效和耐受性良好?？溄橇峙c多巴胺受體D2有高度親和力，直接抑制垂體催乳素分泌細(xì)胞，降低催乳素分泌。治療劑量范圍為0.25～1.0mg/周。先從小劑量0.25mg開始，每周2次，4周后改為1mg，每周2次。服藥后2～3h，血藥濃度到達(dá)高峰，血漿半衰期為65h?？溄橇种委熀?，80%患者催乳素降至正常，排卵率為72%，溢乳停止率90%。血漿催乳素水平恢復(fù)正常6個(gè)月后逐漸停藥。臨床觀察表明，卡麥角林療效和耐受性均優(yōu)于溴隱亭，是治療高催乳素血癥首選、安全和有效的新一代藥物。
卡麥角林明顯地縮小垂體腫瘤甚至完全消失，可用于治療對溴隱亭耐藥的垂體巨大腺瘤。臨床資料表明，雖然卡麥角林對妊娠無不良影響，但治療過程中一旦恢復(fù)排卵，應(yīng)于希望妊娠前一個(gè)月停止治療。
(3)奎那角林(諾果寧)：
是一種非麥角堿類多巴胺能激動(dòng)藥，是新一代特異、高效、長效抗PRL藥物。血漿半衰期為22h。CV205～502作為強(qiáng)力多巴胺受體(D1、D2)激動(dòng)藥，在下丘腦-垂體軸PRL細(xì)胞水平，通過增強(qiáng)多巴胺受體功能，抑制PRL。生成、作用強(qiáng)而持久、耐受性良好、副反應(yīng)輕微。大劑量時(shí)可出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等。對心、肺、肝、腎、血液功能無不良影響。病人對奎那角林耐受性良好，因不良反應(yīng)停藥幾率為7%，優(yōu)于溴隱亭。
奎那角林用于治療對溴隱亭不能耐受、治療無效和復(fù)發(fā)者，劑量范圍為0.04～0.1mg/d，治療作用與劑量相關(guān)，如口服0.04mg/d，PRL降低>50%，持續(xù)8h;口服0.06mg/d，PRL降低66%，持續(xù)24h，36h仍降低47%，睡眠PRL峰消失?？墙橇忠种芓SH合成和釋放，但不影響FSH、LH、T。和腎上腺軸功能?？墙橇衷黾覩H-RH的釋放，而抑制GH-IH釋放，服藥后血漿GH暫時(shí)性升高，但夜間GH仍正常。
奎那角林治療應(yīng)從小劑量開始，頭3天每天0.025mg，后3天0.050mg/d，以后改為0.075mg/d，然后根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整劑量，在3個(gè)月達(dá)0.1mg/d。多數(shù)病人在治療1個(gè)月后催乳素開始降低，病人耐受性良好。
奎那角林治療后，垂體巨大腺瘤體積平均縮小324mm3(46%)，微腺瘤縮小73mm3(57%)，巨大腺瘤血漿催乳素平均降低163μg/L(65%)，微小腺瘤平均降低113μg/L(73%)。法國27個(gè)醫(yī)學(xué)中心，107例觀察發(fā)現(xiàn)，明顯臨床療效多出現(xiàn)于治療2年后。Schultz(2000)治療觀察發(fā)現(xiàn)(50例，劑量100μg/d，平均治療31.6個(gè)月)，催乳素恢復(fù)正常率，非腫瘤性高催乳素血癥為82%，微腺瘤為73%，巨腺瘤為67%。腫瘤體積縮小率，微腺瘤為55%，巨腺瘤為75%，視力改善或恢復(fù)正常。妊娠率為26%。Nobels(2000)發(fā)現(xiàn)，大劑量喹那角林并不能有效地抑制垂體非功能性腫瘤的生長，其作用可能與腫瘤存在多巴胺受體表達(dá)相關(guān)。
Di Sarno(2000)先應(yīng)用喹那角林(0.075～0.6mg/d，12個(gè)月)，后應(yīng)用卡麥角林(0.5～1.5mg/次，每周2次，12個(gè)月)。催乳素恢復(fù)正常率，微腺瘤為100%，巨腺瘤為87.5%。腫瘤體積縮小率80%以上者，微腺瘤為21.7%，巨腺瘤為25%。所有患者在停用喹那角林后15～60天復(fù)又出現(xiàn)高催乳素血癥。兩種藥物的耐受性良好。喹那角林治療的第1周部分患者可出現(xiàn)惡心和體位性低血壓，但于治療的第3周癥狀自然消失。
(4)硫丙麥角林：
為新一代安全、價(jià)廉，耐受性良好的抗催乳素藥物，是治療垂體巨大腺瘤的首選藥物，劑量為0.05～0.5mg/d。治療12個(gè)月(3～36個(gè)月)，PRL降低88%，垂體腫瘤縮小25%者86%，縮小50%以上者77%，縮小75%以上者45%，多數(shù)患者視野恢復(fù)正常(Orrego，2000)。
2.促排卵治療
適用于高催乳素血癥、無排卵性不孕、單純溴隱亭治療不能成功排卵和妊娠者。即采用以溴隱亭為主，配伍其他促排卵藥物的綜合療法：
(1)溴隱亭-CC-hCG。
(2)溴隱亭-hMG-hCG。
(3)GnRH。脈沖療法-溴隱亭等。綜合療法可以節(jié)省抗催乳素藥物，縮短治療周期并提高排卵率和妊娠率。
3.手術(shù)治療
適用于巨腺瘤出現(xiàn)顱內(nèi)壓迫癥狀，溴隱亭治療無效、巨大腺瘤、嫌染細(xì)胞瘤多種垂體激素分泌者。現(xiàn)行的經(jīng)蝶顯微手術(shù)，安全、方便、易行，療效類似于溴隱亭療法。手術(shù)前后配伍用溴隱亭可提高療效。手術(shù)缺點(diǎn)是，垂體腫瘤無明顯包膜、邊界不清楚，手術(shù)不易徹底或損傷，引起腦脊液鼻腔瘺和術(shù)后垂體功能減退。值得注意的是，術(shù)前應(yīng)用溴隱亭治療雖可縮小腫瘤，但可引起腫瘤纖維化、硬化和周圍組織粘連，不利于手術(shù)分離和切除，因此如確定手術(shù)、術(shù)前可暫不用藥，術(shù)后再補(bǔ)充藥物或放射治療。
顯微外科手術(shù)切除垂體催乳素腺瘤死亡率低于0.5%，術(shù)后暫時(shí)性糖尿病發(fā)生率為10%～40%，永久性糖尿病和醫(yī)源性甲狀腺功能減退低于2%。微腺瘤術(shù)后催乳素和排卵恢復(fù)正常幾率為65%～85%，巨腺瘤則為20%～40%，視野恢復(fù)正常者占85%。
4.化學(xué)治療(放療)
適用于下丘腦-垂體系統(tǒng)非功能性腫瘤，以及藥物和手術(shù)治療無效者。目前多采用先進(jìn)的立體聚焦放射治療方法包括：深部X線，γ，60Co，α粒子和質(zhì)子射線，核素90Y，198Au垂體植入等。
