宮頸妊娠一般治療

　　宮頸妊娠西醫(yī)治療

一、治療：

　　在過去，子宮頸妊娠發(fā)現(xiàn)往往比較晚，出血多，殺胚藥物少，故以緊急子宮全切除手術(shù)處理之，近20 年來情況已有較大變化，發(fā)現(xiàn)子宮頸妊娠后應(yīng)根據(jù)患者是初產(chǎn)婦(根據(jù)Yao 的統(tǒng)計，此中初產(chǎn)婦約占一半)抑為經(jīng)產(chǎn)婦，對生育的要求及發(fā)病時患者的一般情況而定。

1.手術(shù)治療

若患者已有子女并不期望保留生育能力，且出血多，不論其孕周大小，應(yīng)緊急行全子宮切除術(shù)以免失血性休克。

　　全子宮切除

　　以往的宮頸妊娠多因疑為不可避免流產(chǎn)在行刮宮時發(fā)生危及生命的大出血方始考慮診斷為宮頸妊娠，而行全子宮切除。隨著外科技術(shù)的提高，全子宮切除術(shù)已使死亡率由40%降為將近0%，但不能保留婦女的生育能力。高青雯等于1995年報道3例因停經(jīng)、不規(guī)則無痛性陰道出血而行刮宮術(shù)致陰道大出血，經(jīng)紗布填塞及催產(chǎn)素治療無效而最終行全子宮切除術(shù)，術(shù)后病理檢查診斷為宮頸妊娠的病例。隨著檢測手段的提高，宮頸妊娠得以早期診斷，為其他治療手段贏得了時間。全子宮切除術(shù)主要用于無法控制的大出血及無生育要求的婦女。

　　1)宮腔鏡下胎塊切除或吸取術(shù)：在孕4～6周左右，陰道出血量不多、血β-hCG水平不是很高，可選擇宮腔鏡下胎塊切除或吸取術(shù)。有以下優(yōu)點(diǎn)：宮腔鏡直視下可明確胚胎著床部位;直視下可較完整地將胚胎切凈;對出血部位可在直視下電凝止血;治療較完全、徹底，不必長期觀察。

　　首先在宮頸內(nèi)注射血管收縮劑，結(jié)扎妊娠所在部位的子宮動脈的宮頸分支，將宮頸管擴(kuò)張到10mm，應(yīng)用27FrenchStorz前列腺切除器直視下操作，以2.7%山梨醇或5.4%的甘露醇作為膨?qū)m液，擴(kuò)張過程中無出血。在宮頸內(nèi)外口間宮頸管左側(cè)見到異位妊娠囊，使用LOOP切除器在直視下切除妊娠囊，無殘存組織。檢查宮腔未見異常，手術(shù)順利，術(shù)后無陰道出血。血β-hCG水平于術(shù)后第1天即由3192IU/L降為282IU/L。

　　Roussis等使用宮腔鏡治療1例MTX全身用藥治療后40天仍繼續(xù)出血的宮頸妊娠患者。經(jīng)宮腔鏡下找到宮頸管內(nèi)出血部位，乃使用負(fù)壓吸引吸除胎塊而出血停止。盡管宮腔鏡的診斷及治療有其明顯的優(yōu)越性，但它并不適用于所有的宮頸妊娠，其治療有一定的局限性。如過大的妊娠囊可能伴有宮頸的明顯脹大、扭曲，這樣的妊娠有較豐富的血供，宮腔鏡的治療及操作程序易導(dǎo)致危及生命的大出血。此時妊娠囊內(nèi)MTX給藥的方法仍為首選的治療方案。

　　女性生殖結(jié)構(gòu)

　　2)擴(kuò)宮、刮宮術(shù)：在一般情況下對于宮頸妊娠不采取擴(kuò)宮、刮宮術(shù)，僅在陰道大量出血、需要緊急止血的情況下，暫時以輕柔技術(shù)快速吸取或刮取胚塊組織后填塞止血，并同時準(zhǔn)備其他更有效的緊急措施，如髂內(nèi)動脈栓塞或超選擇的子宮動脈栓塞止血，如無條件進(jìn)行此項特殊技術(shù)，可剖腹行髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)或子宮切除術(shù)。

　　3)動脈栓塞止血：宮頸妊娠因常導(dǎo)致無法控制的危及生命的大出血而成為治療上的難點(diǎn)。以往積極控制出血的保守性治療包括開腹行雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎，F(xiàn)oley尿管球部填塞止血等。而21世紀(jì)以來隨著血管造影技術(shù)的發(fā)展，使血管栓塞成為可能，此方法可有效控制大出血，從而為其他的保守治療手段提供必要條件?，F(xiàn)采用的MTX保守治療，由于妊娠囊過大或?qū)λ幬锏拿舾行圆煌仍颍琈TX使用后的大出血現(xiàn)象仍可能發(fā)生，而最終需行全子宮切除術(shù)。如果在MTX治療的同時使用血管造影栓塞技術(shù)，則可有效控制出血，提高M(jìn)TX的治療成功率并擴(kuò)大MTX的應(yīng)用范圍。Gilbert等采用髂內(nèi)動脈栓塞法控制大出血成功者達(dá)80%。

　　Marston等應(yīng)用MTX多次注射治療1例孕8周的宮頸妊娠，其血β-hCG48020IU/L，B超顯示胎囊直徑2cm，有胎心跳動，滋養(yǎng)細(xì)胞已侵及整個右側(cè)的宮頸間質(zhì)，以MTX每天1mg/kg肌注及甲酰四氫葉酸0.1mg/kg交替使用，4次為1個療程、共2個療程，在開始治療后第8天突然發(fā)生陰道大出血，立即陰道填塞后于右側(cè)髂內(nèi)動脈及左側(cè)子宮動脈注射明膠海綿止血，流血立即減少，未予輸血。

　　開始治療后第14天注射MTX(第2療程)，第23天血β-hCG下降至772IU/L、第30天陰性，恢復(fù)好。4個月后再次妊娠。宮頸妊娠早期診斷甚為重要。MTX全身用藥或局部用藥都是很好的治療方法。必要時輔以髂內(nèi)動脈栓塞技術(shù)，可預(yù)防或治療大出血的發(fā)生。

　　2.保守性治療

對子宮頸妊娠往往須采用復(fù)合性(即2 種或2 種以上)方法治療方可奏效。

　　1)保守性外科治療：擴(kuò)張宮頸及搔刮術(shù)是最常用的方法，它可以在預(yù)處理后進(jìn)行，預(yù)處理的方法包括經(jīng)陰道結(jié)扎子宮動脈的下行支。

　　2)血管造影及動脈栓塞：血管造影及雙側(cè)子宮動脈栓塞可以替代雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)。在MTX 治療同時行栓塞療法可以成功地止血。子宮動脈栓塞治療本身并不影響今后的月經(jīng)及生育能力。本方法的副作用為發(fā)熱及疼痛。但均可自行緩解;發(fā)生坐骨神經(jīng)損傷、膀胱或直腸壞死者雖有報道但極為罕見。

　　3)藥物治療：藥物治療的方法很多，包括單次或多次劑量的全身的MTX 治療、KCl 或MTX 的羊膜腔內(nèi)注射，或兩者的混合使用，但一般用于子宮頸妊娠出血少或未出血者。

　?、賳未蜯TX 肌內(nèi)注射按50mg/m2 計算。Storall 報道成功率為94%。

　　②MTX 0.5～1mg/kg 隔天肌注，即第1、3、5、7 天共4 次，或可于第2、4、6、8 天加用四氫葉酸0.1mg/kg 以減輕其毒性。對有胎心搏動者，可以先用20%。Kcl 在陰道超聲引導(dǎo)下注入孕囊，胎心消失后，再以MTX 50mg/m2 肌注。已有子女，無生育要求者可行子宮全切術(shù)，以免刮宮引起不易控制的出血。有生育要求者可行刮宮術(shù)以清除妊娠物，但刮宮后，由于頸管不易收縮，胎盤附著面的血竇不易關(guān)閉，而常能引起大出血，止血困難，止血方法有紗布填塞頸管壓迫止血，局部注射前列腺素，環(huán)形縫合宮頸或切除宮頸等。如這些方法都無效時，則仍須做子宮全切術(shù)。文獻(xiàn)報道，在刮宮術(shù)前先經(jīng)陰道結(jié)扎子宮動脈下行支、宮頸環(huán)扎術(shù)、雙側(cè)子宮動脈栓塞、宮頸注射血管收縮劑和胚囊中注射甲氨蝶呤等預(yù)處理，可有效減少刮宮引起的大出血而保留子宮。近年來，不斷有早期宮頸妊娠藥物治療成功的報道，可于刮宮術(shù)前口服或肌注甲氨蝶呤減少刮宮時出血，或單純藥物治療：

①甲氨蝶呤0.5～4mg/kg 肌注或靜滴共用4 次，與四氫葉酸0.1m/kg 隔天交替使用;

②單次甲氨蝶呤50mg 肌注;

③甲氨蝶呤50mg 在B 超引導(dǎo)下羊膜腔內(nèi)注射。

　　二、預(yù)后：

　　宮頸妊娠較少見，但宜誤診為流產(chǎn)，故應(yīng)高度重視。