產科播散性血管內凝血一般治療
一、治療
1.肝素的應用
肝素是常用而有效的抗凝劑，作用是阻斷凝血過程，防止血小板凝血因子消耗，但對已形成的微血栓無效。
(1)適應證：
診斷明確的DIC，病因不能迅速控制時，應立即使用肝素，越早越好，應用在血液呈高凝狀態(tài)，有下列癥狀結合化驗室檢查，在癥狀出現10min，1h內用肝素效應最好。
?、傺“逑陆?50×109/L以下，皮膚出現出血點或瘀斑。
?、谘撼矢吣隣顟B(tài)，靜脈取血血液黏滯，血壓下降。
?、垲B固性休克，休克與失血不成比例。
④血小板和凝血因子，纖維蛋白原迅速下降，持續(xù)性血管內凝血。
?、菽蜃酉囊鸬某掷m(xù)性出血不止，出血不見凝血塊。
(2)禁忌證：
?、儆酗@著的出血傾向或潛在的出血病。
②結核空洞出血、潰瘍病出血，有出血傾向的嚴重肝病或高血壓腦病。
?、凼中g后短期內，或有巨大的出血創(chuàng)面未曾完善止血。
?、?a >彌散性血管內凝血已過渡到纖溶亢進階段。
(3)產科并發(fā)癥中肝素的應用：
結合產科DIC多發(fā)生于分娩過程，產后有巨大的胎盤剝離面，是否適用肝素。根據國內外文獻的總結報道，對前述誘發(fā)DIC的幾種產科并發(fā)癥有以下見解。
①胎盤早期剝離：
其主要癥狀為顯性和隱性出血，多發(fā)生于高血壓產婦，嚴重病例胎死宮內，胎死宮內的百分率國外為0.12%，北京婦產醫(yī)院為0.17%～0.23%。血小板減少，低纖維蛋白原血癥。國內外一致認為在大量輸血，輸新鮮冷凍血漿可增加凝血因子，提高纖維蛋白原，盡快結束分娩，胎兒、胎盤晚出后，凝血因子可自然恢復正常，無須應用肝素以免加重出血。國外報道10U新鮮冷凍血漿輸注，可提高纖維蛋白原1g/L。但也有在未娩前給小劑量肝素25mg未增加產后出血的報道。
②胎死宮內：
1959年Pritchard報道，胎死宮內滯留子宮4周以上，發(fā)生低纖維蛋白原血癥者幾乎占25%。所以在死胎病灶清除之前，應輸注肝素，待纖維蛋白原恢復正常再引產清除胎物。
?、鄹腥拘?a >流產和流產：
感染性流產主要是積極控制感染后清除子宮內胎物，DIC可自然消失。各種流產包括中期妊娠引產，發(fā)生DIC的原因與采取的手術措施有關，據美國加州一個工業(yè)城市Ingwood醫(yī)院(1980～1981)的報道：吸引刮宮DIC發(fā)生率為8/10萬，擴宮清除胎物刮宮DIC發(fā)生率191/10萬，高張鹽水引產DIC發(fā)生率為658/10萬。我國雖無詳細統(tǒng)計數字報道，據北京醫(yī)學會北京幾家大醫(yī)院的統(tǒng)計(1983)，雖高張鹽水引產早已廢棄，但芫花和天花粉蛋白(天花粉)引產也有DIC發(fā)生，中妊DIC發(fā)生率明顯高于早期吸宮流產。
?、苄菘耍?p class="article_content_text">產科較多見是出血性休克，一旦發(fā)生DIC則形成惡性循環(huán)，特別是酸中毒抑制心、腦功能和抑制肝素的活性，治療積極糾酸補充血容量，輸注新鮮冷凍血漿，阻斷惡性循環(huán)，肝素在酸中毒時需加大量。
?、?a >羊水栓塞：
雖然不常見，但病死率可高達80%，主要癥狀是突然呼吸困難、寒戰(zhàn)、休克，出血與休克的程度不成比例。國內外一致主張盡快應用肝素，于癥狀發(fā)作后10min內應用效果最好，癥狀典型可不等實驗室結果。如應用肝素后，出血仍不能控制，應切除子宮阻斷凝血活素的來源搶救患者。北京婦產醫(yī)院曾為1例血壓0的產婦，在產房就地施子宮切除術，挽救了病人。并經文獻統(tǒng)計羊水栓塞DIC及時應用肝素增高存活率。
(4)肝素的用量和用法：
一次量可按每千克體重0.5～1mg計算[每(mg)相當于125U]。靜脈滴注可立即生效，但有效時間短，需持續(xù)靜脈滴注或每4～6小時給藥1次，以保持有效的抗凝水平。24h用量可在200mg左右，首次用肝素50mg加入葡萄糖液100ml，靜脈快速滴注后即以100～200mg加入葡萄糖液或等滲生理鹽水1000ml內緩慢滴注，維持24h或采用間斷靜脈滴注。產科DIC因多發(fā)生在分娩過程，在胎兒、胎盤和稽留胎物娩出后，外源性促凝物質清除，凝血現象可自然緩解，故肝素多采取間斷滴注，在無化驗室結果前首次可采取半量25mg滴注。肝素一般在4～6h排泄，但在腎損害者，其半衰期可延長。使用過程要求凝血時間維持在15～30min之內，若凝血時間延長則須根據延長時間決定延長間隔時間或減量停用。否則一直應用到病情好轉，出血停止，血壓穩(wěn)定方可逐步停藥。
肝素主要的不良反應是出血。1996年加拿大Turpie醫(yī)師在第二界長城國際介入性心臟病研討會上報道，肝素出血的不良反應是因肝素與血小板結合并抑制其功能。除此之外因肝素與大量的血漿蛋白結合，降低了與抗凝血酶Ⅲ的結合，這種與血漿蛋白的非特異性結合是肝素沒有良好的劑量效果關系和病人對肝素耐藥的主要原因。肝素亦與內皮細胞和巨噬細胞結合，是肝素清除的劑量依賴機制，所以肝素存在明顯的局限性。而現在試用開發(fā)的低分子量肝素與血漿蛋白、內皮細胞、血小板結合的少，其清除機制不具有劑量依賴性，所以它比肝素具有更好的劑量效果關系，因此其出血的不良反應很少。期待低分子量肝素早日推廣使用。
目前低分子量肝素尚未推廣使用，肝素沒有直接的抗凝效應，需與抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)結合發(fā)揮抗凝作用，如患者體內原有ATⅢ水平較低或在DIC病程中明顯消耗，則影響肝素的效應，故應補充新鮮冰凍血漿的滴注，其內含ATⅢ量頗豐可與肝素協同作用，如發(fā)現所用肝素過量，可用硫酸魚精蛋白(魚精蛋白)對抗，1mg硫酸魚精蛋白(魚精蛋白)靜脈注射可對抗1mg肝素。
療效觀察，最簡單的判斷方法是血小板計數的動態(tài)檢測，或動態(tài)監(jiān)測ATⅢ水平。
2.抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)治療DIC患者由于ATⅢ消耗
處于低水平，單純ATⅢ療法1600～3000U/d，2天可以取代肝素的治療。肝素與ATⅢ聯合治療有出血的不良反應。
3.活性蛋白-C復方乙酰水楊酸(APC)肝功能受損
感染、可使復方乙酰水楊酸(APC)水平下降，細胞因子如TNF使PC活性下降。復方乙酰水楊酸(APC)可以抑制慢性和急性凝血，纖維蛋白溶解活性，復方乙酰水楊酸 (APC)5000～10000ug/d，2天，對胎盤早剝并發(fā)DIC有效，復方乙酰水楊酸(APC)是治療DIC安全有效、有益的藥。
4.抗血小板凝聚藥物
前已述及右旋糖酐可降低紅細胞和血小板的黏附和凝聚，因其帶負電荷。一般用量不要超過1000ml。雙嘧達莫(潘生丁)有解血小板凝聚的作用，抑制血小板二酯酶的活性，常用劑量為200～400mg/d，但抗DIC血小板凝聚使用大劑量600mg滴注為宜。也有人認為可能是此藥有增強依前列醇(內源性前列環(huán)素)的作用。與阿司匹林合用量可減半?，F阿司匹林主張用小劑量60～80mg/d，主要阻斷血栓素的產生而對PGl2合成酶無影響，大劑量兩者都要受到抑制，因血栓素環(huán)氧酶對阿司匹林的敏感性高于前列環(huán)素環(huán)氧酶。
5.補充凝血因子
消耗性低凝血期是補充凝血因子的適當時機，是產科常輸注的血液成分。
(1)輸新鮮血和新鮮冰凍血漿：
輸新鮮血或庫存血不超過3天。除補充血容量，還能補充DIC時所消耗的多種凝血因子，但在抗凝的基礎上輸血效果最好，先與肝素化或外源性促凝物質已除去如胎盤早剝已分娩。新鮮冰凍血漿在擴容方面優(yōu)于血是因為無細胞成分又含多量抗凝血酶Ⅲ，可與肝素協同抗凝阻斷凝血因子繼續(xù)消耗，無加重凝血之慮。
(2)纖維蛋白原：
當DIC出血不止，纖維蛋白原下降至1.25～1g/L時，可輸注纖維蛋白原，輸注纖維蛋白原2g可提高血纖維蛋白原1g/L。若輸注凝血酶原復合物以不少于400U為宜，但缺乏Ⅷ因子。有時需加用Ⅷ因子制劑和輸注血小板。
(3)輸血小板：
如血小板降至50×109/L，而出血明顯加劇?？奢敐饪s血小板，每500ml新鮮血分離出的血小板為1U，每單位血小板輸注，可提高血小板7500μl。
(4)冷沉淀物(cryopreacipitate)：
內含凝血因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ、ⅩⅢ，每單位可增加纖維蛋白原100mg/L，并可提高Ⅷ因子水平。但血制品有傳播肝炎、艾滋病的危險，特別是纖維蛋白原制品應與注意。
6.抗纖溶劑的應用
適用于DIC晚期，繼發(fā)性纖溶期。當繼發(fā)纖溶亢進已成為出血的主要原因時，可在肝素化的基礎上使用抗纖溶藥物，優(yōu)球蛋白溶解<120min可單獨使用。臨床常用的抗纖溶制劑有以下4種：
(1)抑肽酶(aprotinin)：
是一種蚓激酶(天然蛋白水解酶)的抑制幣劑，分子量6512?，F在市售的抑肽酶濃度和活性，以激肽釋放酶失活單位(KIU)表示。
抑肽酶的應用不僅減低凝血因子的消耗，而且可以預防因凝血和纖溶系統(tǒng)被激活所發(fā)生的繼發(fā)性出血。國產胰蛋白酶(抑胰肽酶)(trasylol)的首次劑量為8萬～12萬U，靜脈注射，以后每2小時靜脈注射1萬U，直至出血停止。
(2) 氨甲環(huán)酸(止血環(huán)酸)：
氨甲環(huán)酸(止血環(huán)酸)可與纖溶酶原形成一可逆性復合體，從而使纖溶酶原結構上發(fā)生變化，阻止纖溶酶的形成，大劑量時可直接對抗纖溶酶活性，抑制纖維蛋白和纖維蛋白溶解。對胰蛋白酶和纖溶酶有直接作用，所以其抗纖溶作用，強于氨基己酸(6-氨基己酸)6～10倍。氨甲環(huán)酸(止血環(huán)酸)常用劑量為0.5～1.0g/次，每天靜脈輸注2～3次，出血情況好轉可改為口服每次0.5～1g，3～4次/d。腎功能不全者，應適當減量。
(3) 氨基己酸(6-氨基己酸)：
最早合成的抗纖溶制劑分子量131。止血作用較氨甲苯酸(止血芳酸)弱。初用量4～6g加在50%葡萄糖液和生理鹽水100ml內，15～30min內滴完，維持量每小時1g，依病情而定其維持時間，每天量不超過20g為宜?？诜看?g，3～4次/d。
(4) 氨甲苯酸(止血芳酸)(p-aminomethyl benzoic acid，PAMBA)：
抗纖溶效應較EACA強3倍，毒性較低，不易形成血栓，排泄較慢，用藥24h內70%以原有形式從尿內排出，30%無活性代謝產物排出。靜脈用量再次0.1～0.3g加50%葡萄糖液或生理鹽水10～20ml稀釋。緩慢靜脈推注，然后以0.1g維持，天用量不超過0.6g?？诜?次/d，每次0.25～0.5g。
纖維蛋白溶酶和凝血酶都屬于雙鏈絲氨酸蛋白分解酶，兩者分別作用于纖維蛋白和纖維蛋白原的特定部位。當凝血因子Ⅶ被激活時，通過內源性凝血系統(tǒng)使血液凝固，又可能通過激肽酶而致纖維蛋白活性增強。凝血酶和溶血酶幾乎同時產生，持平衡狀態(tài)，但在DIC的過程中既有凝血亢進，也有纖溶交錯亢進，而失去正常的平衡狀態(tài)，故在應用肝素抗凝需在DIC早期高凝期，不要因有出血而失去控制凝血的良機，切不可使用抗纖溶制劑止血，加重纖維蛋白沉積。
二、預后
據資料統(tǒng)計，DIC治愈率50%～80%，好轉率20%～30%，病死率20%～40%。
