中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變一般治療

　　中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變西醫(yī)治療

一、西醫(yī)治療

　　60%～80%的中漿患者不用任何治療3個(gè)月內(nèi)可自愈，10%～20%患者3～6個(gè)月內(nèi)可自愈，自愈后中心視力可恢復(fù)正常。但有些患者反復(fù)多次發(fā)作，長(zhǎng)年遷延不愈，形成廣泛的色素上皮繼發(fā)性改變，甚至出現(xiàn)黃斑下機(jī)化膜，導(dǎo)致視力大幅度減退甚至永久性喪失。目前關(guān)于中漿的治療措施和時(shí)機(jī)，還都存在爭(zhēng)議。主要的治療方法有：

1.藥物治療

由于本病確切發(fā)病原因不明，目前缺乏針對(duì)性的有效藥物治療。大量臨床實(shí)踐證明，激素使用后可加重病情，可發(fā)生大泡性視網(wǎng)膜脫離，應(yīng)避免使用。皮質(zhì)激素致病變加重的機(jī)制不明，推測(cè)可能是激素使視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞間的封閉小帶松解所致，也可能激素作為免疫抑制劑抑制免疫反應(yīng)，導(dǎo)致視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞進(jìn)一步損害和屏障功能破壞而引起。煙酸作為血管擴(kuò)張劑應(yīng)用于本病，有可能加重血管滲漏，引起黃斑水腫，延長(zhǎng)病程，甚至引起大泡狀視網(wǎng)膜脫離，也不宜使用。

　　應(yīng)用乙酰唑胺治療中心性漿液性視網(wǎng)膜病變可縮短主觀視力改善時(shí)間和水腫消退時(shí)間，對(duì)最終視力無(wú)影響，也不影響疾病的復(fù)發(fā)率，但需注意藥物的不良反應(yīng)。其作用機(jī)制主要是通過(guò)視網(wǎng)膜下間隙酸化，減少靜止電位，增加視網(wǎng)膜黏附性，有助于視網(wǎng)膜下液吸收;或通過(guò)抑制視網(wǎng)膜色素上皮的碳酸酐酶，重建視網(wǎng)膜色素上皮極性，促進(jìn)液體轉(zhuǎn)運(yùn)吸收，也可能通過(guò)抑制眼組織中γ-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶活性，促進(jìn)細(xì)胞黏附、粒細(xì)胞趨化和細(xì)胞變性，以達(dá)到抗炎作用。

　　2.光凝治療

光凝治療是目前治療中漿較有效、安全且并發(fā)癥少的方法?？梢钥s短病程，有助于視力的恢復(fù)，但并不能減少或預(yù)防復(fù)發(fā)。

　　因中漿為一自限性疾病，故激光治療應(yīng)在3～6個(gè)月后進(jìn)行。然而，臨床上一些病例視力雖然恢復(fù)了正常，但對(duì)比敏感度、后像恢復(fù)時(shí)間等均不能完全恢復(fù)，更有甚者長(zhǎng)期存在視物變形。有研究表明，黃斑長(zhǎng)期漿液性視網(wǎng)膜脫離，感光細(xì)胞外節(jié)與RPE細(xì)胞微絨毛的正常定向性生理嵌合不能恢復(fù)正常，病程越長(zhǎng)，這種嵌合越不完善。因此越來(lái)越多的學(xué)者主張，在條件許可的情況下，中漿應(yīng)及時(shí)進(jìn)行光凝治療。

　　激光治療中漿的機(jī)制在于利用激光熱效應(yīng)破壞失代償?shù)腞PE細(xì)胞，刺激周圍正常RPE細(xì)胞增殖，形成新的脫色素的RPE細(xì)胞和新的RPE屏障功能。這種激光效應(yīng)只限于破壞RPE層，愈合期不應(yīng)有增殖瘢痕形成，所以激光能量控制在I～Ⅱ級(jí)光斑反應(yīng)為宜。

　　3、光凝的方法及注意點(diǎn)：

　　(1)可選用綠、黃、橙紅、紅及半導(dǎo)體紅外光。原則上黃斑部光凝不用藍(lán)光。光斑大小100～300μm，曝光時(shí)間0.1～0.2s，輸出功率0.1～0.4W，輸出功率大小與使用的波長(zhǎng)、視網(wǎng)膜脫離的程度及時(shí)間、視網(wǎng)膜下積液的成分有關(guān)。

　　(2)FFA顯示有明顯滲漏，滲漏點(diǎn)位于乳頭黃斑束以外，離中心凹外250μm以上者，直接光凝滲漏點(diǎn)即可。而對(duì)于中心凹及無(wú)血管區(qū)的滲漏點(diǎn)，可以采用間接光凝法，即在盤狀視網(wǎng)膜脫離邊緣半周或1周光凝數(shù)點(diǎn)或數(shù)十點(diǎn)，分1～2排，這種方法較安全，雖不能減少滲漏，但能促進(jìn)視網(wǎng)膜下液吸收，對(duì)縮短病程有一定的幫助。

　　(3)激光光凝后1周左右，神經(jīng)上皮層漿液性脫離開(kāi)始消退，殘留的視網(wǎng)膜下液尚需數(shù)天乃至3～4周才能被逐漸吸收，因此視力并不立即恢復(fù)。

　　(4)激光輸出功率應(yīng)嚴(yán)格控制，若能量過(guò)大，會(huì)產(chǎn)生激光瘢痕，一旦在中心凹區(qū)域，術(shù)后易出現(xiàn)永久性中心暗點(diǎn)。

　　光凝治療對(duì)大部分中漿有效、簡(jiǎn)單、安全，可縮短病程，促進(jìn)視力恢復(fù)，改善癥狀，可作為中漿的首選治療。

　　4..光動(dòng)力療法

一些慢性或持久性CSC，疾病后期易并發(fā)脈絡(luò)膜新生血管膜(CNV)，對(duì)于這部分患者，可考慮行光動(dòng)力療法。有人對(duì)10例CSC引起的CNV進(jìn)行PDT治療，采用6mg/m2的維替泊芬(vertepomn)靜脈注射，用689nm的激光照射，光照劑量為50J/cm2，光斑大小以ICGA結(jié)果為指導(dǎo)。隨訪12.6個(gè)月后，6例視力提高2行以上，4例視力不變，無(wú)視力下降者。所有病例均觀察到原本擴(kuò)張的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管變小，滲漏減少，因此認(rèn)為PDT對(duì)CSC引起的CNV是一種安全有效的方法。Mehryar Taban等也做了類似的研究，術(shù)后OCT結(jié)果顯示滲漏停止，視網(wǎng)膜下液明顯吸收，漿液性脫離逐漸好轉(zhuǎn)。

　　5.手術(shù)治療

絕大部分的CSC經(jīng)過(guò)休息、適當(dāng)?shù)乃幬镏委熁蚬饽靡匀?，但并不是所有患者均能自愈，亦不是都適合光凝治療。有些患者滲漏點(diǎn)位于中心凹，病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，而長(zhǎng)時(shí)間的神經(jīng)上皮層脫離(視網(wǎng)膜脫離)必然會(huì)導(dǎo)致感光細(xì)胞凋亡，最終視功能受到嚴(yán)重?fù)p害，這些患者既往沒(méi)有好的治療方法。隨著玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的快速發(fā)展，其手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，并發(fā)癥不斷減少，特別是近幾年微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，使得以往許多手術(shù)禁區(qū)得以突破。有人曾對(duì)幾例遷延不愈的CSC患者行玻璃體切割術(shù)，術(shù)后患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液吸收，視力提高，獲得了較為滿意的療效。該手術(shù)的目的在于去除可能存在的玻璃體牽引，促進(jìn)神經(jīng)上皮復(fù)位，加速視網(wǎng)膜下液的吸收。步驟主要包括玻璃體次全切除、人工制造玻璃體后脫離、切除玻璃體后皮質(zhì)，然后作視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層微切口，用小號(hào)笛形針排出視網(wǎng)膜下液(也可以不排)，術(shù)畢SF6或者C2F6氣體眼內(nèi)填充。為盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷，建議采用25G微創(chuàng)系統(tǒng)，以縮短手術(shù)時(shí)間，盡可能減少白內(nèi)障、出血、感染、視網(wǎng)膜脫離等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，如：

①病程長(zhǎng)達(dá)半年以上，遷延不愈;

②大范圍神經(jīng)上皮脫離;

③視力低于0.3;

④不適合進(jìn)行光凝;

⑤充分理解并能承受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者，可考慮手術(shù)治療。

　　中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變是一種古老的疾病，現(xiàn)代各種新技術(shù)新療法如FFA、ICGA、OCT、激光、手術(shù)等的出現(xiàn)，不僅使人們對(duì)其病機(jī)的理解前進(jìn)了一大步，也使其診斷和治療獲得了突破性的進(jìn)展。隨著生活質(zhì)量的提高，人們對(duì)視覺(jué)質(zhì)量的要求越來(lái)越高，對(duì)中漿的治療也提出了新的要求。眼科醫(yī)生和中漿患者們都不再滿足于單純視敏度的提高，如何最大限度的恢復(fù)患者的視功能，包括對(duì)比敏感度、像差、立體覺(jué)等，將是我們不懈努力的方向。

　　二、預(yù)后

　　中漿屬于自限性疾病，3～6個(gè)月內(nèi)不使用任何治療大部分可自愈。多次復(fù)發(fā)、病程長(zhǎng)的病例可有輕、中度視力減退、視物變形不消退，視功能不能完全恢復(fù)正常。