真菌性角膜炎一般治療
一、真菌性角膜炎西醫(yī)治療
1.藥物治療
(1)兩性霉素B(Amphotericin B)：
是從鏈絲菌培養(yǎng)液中分離得到的多烯類抗真菌藥物。多烯類是目前抗真菌(絲狀菌、酵母菌)活性最高的藥物。多烯類藥物與真菌細胞膜中的麥角固醇結合，使細胞膜通透性和電解質平衡改變，導致真菌停止生長。由于哺乳動物細胞(如紅細胞、腎小管上皮細胞等)的細胞膜含固醇，故全身應用時可導致溶血和腎臟等器官的毒性反應。
兩性霉素B在臨床上應用已久，靜脈注射后血中的兩性霉素約90%以上與血漿蛋白結合，因此不能透過血-房水屏障，且全身應用毒副作用大。眼用制劑在角膜內穿透性差，對深部角膜感染合并前房積膿者效果不佳。Kaushik首次報道兩性霉素B 7.5～10微克前房內注射治療嚴重黃曲霉菌性角膜炎合并前房積膿，1～3次注射后感染治愈，且未見角膜及晶狀體毒性反應。
兩性霉素B滴眼在感染嚴重時，每小時1次，晚上用兩性霉素B眼膏。臨床常用0.1%溶液滴眼，每1～2小時1次，2%眼膏夜間應用也能取得較好效果。
(2)新型三唑類(Triazoles)藥物：
三唑類藥物通過與細胞內的細胞色素P 450結合，抑制真菌細胞膜上麥角固醇的生物合成，從而損害真菌細胞膜的結構和功能，同時使細胞內過氧化物大量堆積，造成真菌死亡。
氟康唑是一種臨床上廣泛應用的廣譜、高效、安全的三唑類藥物，動物和臨床實驗證實口服氟康唑對眼部念珠菌、隱球菌、曲霉菌及球孢子菌感染有效。常用的有氟康唑液100ml，靜脈滴注2次/d，滴眼劑(或眼膏)為1%濃度，重癥感染為每15分鐘1次，結膜下注射0.5ml。氟康唑眼部應用刺激小，連續(xù)滴眼2個月，未見明顯毒副作用。
伊曲康唑(斯匹仁諾，Itraconazole)為粉藍色膠囊，內含100mg伊曲康唑。真菌性角膜炎的應用為200mg，1次/d，總療程不超過3周。最常見副作用有肝功能損害及胃腸道反應。
(3)那他霉素(Natamycin)：
那他霉素是從鏈絲菌培養(yǎng)液中分離的四烯類抗真菌藥物，為廣譜抗真菌抗生素，對曲霉素菌、念珠菌、鐮刀菌等均有效，抗真菌的原理與兩性霉素B相同。由于那他霉素難溶于水，臨床常用混懸液，但此液對角膜結膜通透性極差，因此，滴眼液僅用于治療淺表的角膜感染灶。
目前臨床上常用的為5%混懸液或10%眼膏。一般不用于眼內注射，該藥對視網膜有嚴重的毒性作用。
(4)免疫抑制藥：
研究發(fā)現許多真菌的天然代謝產物具有對其他真菌的毒性作用，從而抑制共生真菌的競爭生長。環(huán)孢霉素A(cyclosporine A，CSA)，FK506和西羅莫司(雷帕霉素)，它們除可作為免疫抑制藥抑制T細胞激活的信號傳導途徑，還能作為毒素抑制與其競爭的真菌的生長。
由于全身性真菌感染多與機體免疫功能低下有關，一般認為真菌感染病人應用免疫抑制藥會加重病情。動物實驗證實小鼠系統(tǒng)性白念菌感染時應用環(huán)磷酰胺會損害機體防御機制而加重感染，但應用CSA和FK506并不加重感染，可能因為CSA和FK506在抑制機體免疫功能的同時抑制了真菌的生長。大部分眼部真菌感染尤其是絲狀菌感染多與眼部植物性外傷有關，機體免疫狀態(tài)并不起作用，對這些感染局部應用CSA和FK506有可能起到良好的治療效果，具體療效有待于進一步活體實驗證實。
(5)其他：
氯己定葡萄糖酸鹽已廣泛應用于臨床近40年，對許多革蘭陽性、陰性細菌、阿米巴原蟲、沙眼衣原體等具有抑制作用。1996年Martin通過體外、體內實驗證實0.2%氯己定溶液具有良好的抗真菌作用。隨后臨床隨機對照觀察顯示0.2%氯己定溶液治療輕、中度真菌性角膜炎效果優(yōu)于0.25%和0.5%那特真眼水，尤其對鐮刀菌感染有效，對曲霉菌感染效果較差。眼局部耐受性良好，未見組織毒副作用，而且價格低廉，易得。尤其對于病原菌尚不明確或可疑混合感染的患者，可將氯己定溶液作為一線藥物選擇。
(6)聯(lián)合用藥：
細菌感染時藥物的選擇及聯(lián)合用藥方案已研究得較為深入。對抗真菌藥物聯(lián)合應用的研究多限于體外實驗和動物實驗，人體試驗觀察極少。目前較為確定的是5-氟胞嘧啶與兩性霉素B或氟康唑聯(lián)合應用有協(xié)同作用，能減少藥物用量，降低毒副作用，并延緩5-氟胞嘧啶耐藥性的產生。分析為后兩者破壞真菌細胞膜，從而利于前者穿透進入真菌細胞發(fā)揮作用。利福平和兩性霉素B合用亦有協(xié)同作用。伊曲康唑與兩性霉素B或5-氟胞嘧啶合用治療念珠菌、曲霉菌和隱球菌感染有協(xié)同作用，伊曲康唑與氟康唑合用與單用伊曲康唑效果相同。
體外及動物實驗發(fā)現氟康唑與兩性霉素B聯(lián)用時效果較單用兩性霉素B明顯降低，對兩性霉素B敏感的酵母菌如事先應用氟康唑會導致對兩性霉素B耐藥，可能為氟康唑抑制真菌細胞膜中的麥角固醇合成，從而減少兩性霉素B的作用位點。兩種多烯類藥物如兩性霉素B和那他霉素合用時會增加藥物毒性而藥效并不提高。
2.手術治療
(1)板層角膜移植術：
所有真菌性角膜炎，除非合并穿孔或有穿孔趨勢者，都應先聯(lián)合多種抗真菌藥物進行治療，并可輔以1～2次局部清創(chuàng)處理，然后根據治療的轉歸、病灶的大小、部位、深度及視力等因素決定是否需行角膜移植手術并選擇手術的方式。選擇部分板層角膜移植手術的適應證為：
?、偎幬镏委?周以上無效，同時不合并前房積膿的中、淺層潰瘍。
?、趯λ幬镏委熡行В渲羞x擇經治療后前房積膿消失，病灶位于角膜基質的中、淺層，視力嚴重下降至0.1以下者，尤其適宜于潰瘍直徑較大或偏中心的中、淺層角膜潰瘍。
(2)穿透性角膜移植：
真菌性角膜炎的穿透性角膜移植手術時機尚沒有一個統(tǒng)一而明確的標準，術者多是根據當時的病情和結合自己的經驗做出的。行穿透性角膜移植術基本掌握以下原則：①局部和全身聯(lián)合應用抗真菌藥物治療48～72h無明顯療效。②角膜潰瘍直徑>6mm，病變深度達深基質層，視力低于0.1，局部藥物治療療效不明顯或前房積膿不斷增加者，或潰瘍面有擴大趨勢者。③角膜潰瘍到達后彈力層或穿孔者。
?、傩g前處理：
所有患者入院后均先予局部應用氟康唑、兩性霉素B眼水頻繁點眼和相應眼膏睡前包眼，口服伊曲康唑等抗真菌藥物治療，有前房積膿者加上氟康唑注射液靜滴，并用阿托品散瞳。對分泌物多而創(chuàng)面壞死者，行病灶清創(chuàng)1～2次，除去表層分泌物及菌絲苔被，清創(chuàng)后將抗真菌眼膏涂于病灶表面并包眼。
②術后處理：
術后3天內每天結膜下注射氟康唑1mg，每晚用抗真菌眼膏及抗生素眼膏包眼，包雙眼至植片上皮修復后開始點抗真菌眼水，繼續(xù)每天口服伊曲康唑，療程包括術前治療在內不超過3周。術后2周無復發(fā)則可停用局部抗真菌藥物，繼續(xù)滴抗生素眼水并加用糖皮質激素和其他抗免疫排斥藥物。
?、坌g后隨訪：
要求患者于術后每周隨診，1個月后改為每月復診1次，復診時注意記錄視力及矯正視力、眼壓、植片透明性、層間愈合情況等，3個月后可根據角膜曲率及驗光結果選擇性拆線以調整散光。對大植片及偏中心移植，植床有新生血管長入者，予局部拆線，滴糖皮質激素眼水和1%CSA眼水等處理。
二、預后
本病若能早期診斷，早期給予合理的治療，對于輕、中癥病例可取得滿意效果。但往往由于誤診、誤治，錯過時機，導致角膜基質壞死、前房積膿、眼內炎及青光眼發(fā)生，嚴重者喪失眼球 。
