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1.無心耳、小心耳或心耳已纖維機化,不能經左心耳進入手指者,可采取以下辦法處理:
?、沤涀笮姆客緩剑涸谧笮姆勘谧麟p層荷包縫合(或作一層荷包縫合,再在其外作相反方向的兩針或3針大褥式縫合),然后在荷包縫合中間作切口進入手指[圖2]。
?、平涀笊戏戊o脈途徑:如該靜脈直徑粗細足以插入術者示指,可先用無損傷性血管鉗夾住,阻斷血流,然后作切口進入手指[圖3]。
2.在剪斷心耳內肌小梁時,注意不要剪斷心耳的荷包縫線。如不慎剪斷,應即重新縫好。
3.心耳組織脆弱,有撕裂可能者,可在心耳荷包縫合線的近心側,再輔加互為相反方向的兩針大褥式縫合線,以備萬一發(fā)生撕裂時收緊縫線,控制大出血[圖4]。
4.在示指進入心耳或退出心耳作結扎過程中,心耳可能被荷包線或結扎線撕裂或割斷;或因荷包縫線拉斷;或因心耳過小,切口不夠大,手指勉強插入時引起心耳切口撕裂至心房;也可因二尖瓣高度狹窄,手指進入心房太快,心房內壓力突然增加,心房壁脹破,以致發(fā)生大出血。此時,術者必須保持鎮(zhèn)靜,決不可用止血鉗亂夾,以免裂口更大,增加出血,甚至造成不能挽救的嚴重后果。正確處理的方法是:①如心耳或心房撕裂發(fā)生在手指尚未退出以前,可用手指在心耳或心房內輕輕堵住裂縫,再用絲線間斷縫合[圖5]。②如心耳或心房撕裂發(fā)生在手指退出以后,應用左手拇指和示指(或示指和中指)捏住整個心耳,暫時控制出血,吸盡積聚血液,在直視下再夾上心耳鉗;或直接用縫針間斷縫合[圖6]。
5.心室切口撕裂或褥式縫線被切斷,擴張器退出時大出血,術者應立即用左手手指(或右手拇指)堵住,由第一助手用縫針間斷縫合止血。
6.在手術操作過程中,尤其在手指探查二尖瓣孔和分離二尖瓣時,常會發(fā)生心律紊亂,心動過速或心率減慢,故每次操作時間要短,如出現(xiàn)心律異常,應暫停手術操作,將心房內探查二尖瓣孔的手指尖退離瓣孔,恢復血流,待心律恢復正常后再繼續(xù)操作,一般不需藥物處理。
7.切心室切口前,縫心尖部褥式縫線和取出擴張器、間斷縫合切口時,注意不要損傷或縫扎冠狀血管分支,以免影響心肌血液供應。
8.從心尖切口插入擴張器,并按方位尋找二尖瓣孔的動作必須輕柔,勿施暴力,不然即有可能將擴張器送入腱索后面,穿破二尖瓣瓣膜,甚至穿透二尖瓣根部的心室壁,引起出血。遇到穿破瓣膜時,應即拔出擴張器,中止手術,改在體外循環(huán)下進行心內直視手術。遇到心室壁穿破時,可緩慢退回擴張器(或退出擴張器),同時用右手示指堵住破口,由助手作間斷褥式縫線縫合破口(必要時加墊),注意切勿損傷冠狀血管。
9.重癥病人,手術過程中麻醉不滿意,或手術操作刺激,均可發(fā)生血壓過低、心動過速、急性肺水腫等危象。此時,除采取相應急救處理外,術者應加快手術步驟,迅速用手指擴大二尖瓣口,然后予以擴張分離。一般在二尖瓣交界分離完成以后,情況即可很快好轉。
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