螺釘內(nèi)固定術(shù)

螺釘內(nèi)固定術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

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螺釘?shù)倪x擇　術(shù)前應(yīng)根據(jù)x線片選出長(zhǎng)短合適，又合乎規(guī)格的螺釘，準(zhǔn)備的數(shù)量應(yīng)適當(dāng)多些，以供選用。螺釘之螺紋要鋒利，其深度不宜太淺，螺距不宜太密，螺頭凹槽要完整。[圖2⑴～⑶]。臨床上常用的螺釘有普通螺釘(machinescrews)和加壓螺釘(aoscrews)兩種。加壓螺釘又分為皮質(zhì)骨螺釘和松質(zhì)骨螺釘兩種。皮質(zhì)骨螺釘為全長(zhǎng)螺紋，也用于加壓鋼板的固定;而松質(zhì)骨螺釘，螺紋較寬大，僅占螺釘長(zhǎng)度1/3～1/2左右，二者均無自攻溝槽[圖3]。普通螺釘和標(biāo)準(zhǔn)皮質(zhì)骨螺釘?shù)膮^(qū)別見表44-1。
2
鉆頭的選擇　鉆頭最好是不銹鋼制的，雖無工具鋼制的鋒利，但不易折斷。直徑應(yīng)稍小于螺釘，一般與螺紋基底部的直徑(即螺紋底徑)相同[圖4]。長(zhǎng)骨骨端與松質(zhì)骨用的鉆頭直徑更應(yīng)小些，螺釘才能牢固地咬住骨質(zhì)，充分發(fā)揮固定作用。加壓皮質(zhì)骨螺釘僅當(dāng)其螺紋固定住對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)時(shí)，才有加壓作用。故鉆滑動(dòng)孔(近螺釘頭的鉆孔)，鉆頭直徑應(yīng)與其螺紋直徑相等，而鉆螺紋孔(對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)的鉆孔)鉆頭應(yīng)小于其螺紋直徑[圖4]。
3
旋鑿(螺絲刀、改錐)的要求　旋鑿分普通直形、十字形和六角形三種，后二者用于加壓螺釘。旋鑿頭的寬度和厚度必須與螺釘?shù)穆蓊^凹槽相適應(yīng)(寬度最好要超過凹槽的長(zhǎng)度)，旋鑿頭要與凹槽的底部緊貼。如用不符合要求的旋鑿，在旋擰過程中容易損壞螺頭凹槽。最好用能固定螺釘?shù)奶淄彩叫廩圖5]，可以穩(wěn)而快地進(jìn)退，而不易損壞螺頭凹槽。
4
螺絲錐(tap)由于加壓螺釘末端無自動(dòng)旋出螺紋道的溝槽，因此，必須先用尖端有切割作用的銳利螺絲錐，將骨皮質(zhì)鉆孔后，攻旋出螺紋道，其直徑應(yīng)與螺紋直徑一致[圖6]。

螺釘內(nèi)固定術(shù)手術(shù)過程

1
保持復(fù)位　切開復(fù)位，骨折的復(fù)位必須在內(nèi)固定手術(shù)全過程中穩(wěn)定保持，以免移位，否則又需重新復(fù)位鉆孔，增加損傷。不同部位的骨折需用不同的器械來保持復(fù)位：長(zhǎng)骨干需用持骨鉗保持;骨突、髁、踝部可用巾鉗保持[圖7⑴]。
2
保護(hù)周圍軟組織　進(jìn)鉆時(shí)應(yīng)將周圍的軟組織拉開，對(duì)神經(jīng)、血管更要小心拉開保護(hù)[圖7⑵]，以免在進(jìn)鉆過程中被卷到鉆頭上而受損傷。一旦卷入，必須及時(shí)停鉆，而后緩慢逆轉(zhuǎn)鉆頭，細(xì)心松解被卷入的組織。
3
鉆孔　用手搖鉆(或電鉆、氣動(dòng)鉆)持大小合適的鉆頭，按預(yù)定方向(一般垂直于骨折線或骨皮質(zhì))進(jìn)鉆。開始應(yīng)先鉆一小凹痕，然后在持續(xù)的輕微加壓下慢而穩(wěn)定地鉆進(jìn)。切忌用力太猛，以免鉆頭滑脫而損傷周圍組織，特別是在皮質(zhì)骨上鉆孔時(shí)極易滑脫，尤應(yīng)注意。長(zhǎng)管骨的骨干應(yīng)鉆透兩層皮質(zhì)骨，在將要鉆透時(shí)，均有發(fā)澀的感覺，鉆對(duì)側(cè)皮質(zhì)骨有此感覺時(shí)，就要控制壓力，避免鉆入軟組織而造成損傷。鉆孔完成后，測(cè)量骨孔的深度，據(jù)以選擇長(zhǎng)度適當(dāng)?shù)穆葆?。在松質(zhì)骨中，鉆進(jìn)深度應(yīng)稍短于螺釘長(zhǎng)度，對(duì)骨質(zhì)疏松者僅鉆開皮質(zhì)骨即可。拔出鉆頭時(shí)要慢慢倒轉(zhuǎn)退出，不宜擺晃硬拔，以免鉆頭折斷在骨內(nèi)。
4
如用皮質(zhì)骨加壓螺釘，則應(yīng)先用與螺釘螺紋直徑等粗之鉆頭(5mm)鉆近側(cè)皮質(zhì)骨的滑動(dòng)孔，然后用比螺釘螺柱略粗之鉆頭(2mm)鉆對(duì)側(cè)皮質(zhì)骨之螺紋孔，再以絲錐攻(5mm)旋出螺紋道[圖8⑴～⑶]。
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擰入螺釘：選擇長(zhǎng)度適宜的螺釘，按鉆孔方向慢慢旋入，避免搖晃，以免造成孔洞增大或螺紋損壞而影響固定效果。為增強(qiáng)固定作用，螺釘必須穿過兩層皮質(zhì)骨(釘尖剛露出對(duì)側(cè)皮質(zhì)骨表面為度)，最后擰緊螺釘，使骨折面緊密接觸。若用加壓螺釘，當(dāng)皮質(zhì)骨螺釘進(jìn)入遠(yuǎn)側(cè)螺紋孔后，越旋進(jìn)越緊，從而對(duì)骨折端產(chǎn)生加壓作用。松質(zhì)骨加壓螺釘尾部加墊圈旋進(jìn)后，釘?shù)挠屑y和無紋部分須分別固定于近、遠(yuǎn)側(cè)骨折段內(nèi)，螺釘旋緊后即產(chǎn)生加壓作用[圖9⑴～⑶]。
6
縫合　內(nèi)固定結(jié)束后，撤除保持復(fù)位的器械，檢查骨折端復(fù)位情況。如有條件，對(duì)某些涉及關(guān)節(jié)面的骨折應(yīng)攝片檢查，滿意后即可按層縫合。

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