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髓內針的選擇:必須選擇粗細、長短合適的髓內針,才能發(fā)揮充分的固定作用。髓內針的長度可按健側骨測量的長度,適當減短4~6cm,寬度則可比x線顯示的髓腔最窄處的直徑小1mm(股骨小2mm)左右。比較正確的辦法是將已知寬度的髓內針,固定在傷骨或健側骨同一平面,一起攝片對比測量。但這些方法只供粗略估計,仍宜多準備幾號髓內針,供術中選用[表1。術中可直接將髓內針插入髓腔狹窄部試驗,但遇有阻力不可免強插入,以免造成骨質劈裂或拔出困難。一般應選擇與該段直徑一徑或稍寬一點的髓內針,以達到最大的橫斷面彈性固定作用。
術者應充分估計術中可能發(fā)生的困難與并發(fā)癥,準備好處理的器械(如鋼鋸、多根粗細不一的髓腔擴大器、鋼絲等)。
閉合性髓內針內固定術:不顯露骨折端,在骨折閉合復位后,僅在長骨一端的進針部位作一小切口,在電視x線機或攝片的指導下,將髓內針打入髓腔,穿過骨折部至所需要的深度。此法的優(yōu)點是可以避免切開骨折端,減少感染機會及局部血運損傷;缺點是設備要求高,技術較復雜,髓內針的選擇不易合適,并發(fā)癥較多。
開放性髓內針內固定術:顯露骨折端,在直視下復位、穿針。此法比較安全易行,臨床較多采用。
開放性髓內針內固定術在進針方法上可分為順行法和逆行法兩種:順行法即一次由骨端進針,經過骨折處,進入另一骨折段,骨折端顯露少,損傷小,但進針方向不易掌握,一般多用于位置表淺,進針方向易于掌握的骨折(如尺骨、脛骨和橈骨)。逆行法是先將髓內針自骨折近端逆行打出骨端,復位后再順行打入骨折遠段,技術上較順行法簡單、安全,臨床上多用。但此法骨折端顯露范圍要大,切口較長,骨膜剝離較廣,血運破壞較重,多用于周圍肌肉多,進針方向不易掌握的骨折。
(一)順行法(以股骨骨折為例)
切開、顯露骨折端 切口不需太長,骨折部的顯露范圍能容持骨鉗夾住骨折端即可。
安進針點 各骨的進針處各不相同,股骨為大轉子內側,脛骨為粗隆下,尺骨為鷹嘴頂端,橈骨為遠端,肱骨為大結節(jié)[圖3]。在進針處皮膚上作一小的縱行切口,分離軟組織,剝離骨膜以顯露預定進針點的骨皮質,對照x線片和髓腔的軸線作進針點的定位,按髓內針的形狀鑿去部分皮質骨,以免進針時劈裂骨折[圖4⑴]。
擴大髓腔 陳舊性骨折、不愈合等骨折端的髓腔封閉或縮小者,或髓腔狹窄部直徑過小、髓腔內有不規(guī)則的突起以及不在狹窄部的骨折,都須選用與髓內針直徑相等或大0.5毫米的髓腔擴大器或用鉆頭將其鉆開擴大髓腔[圖4⑵⑶],選用較粗的髓內針,以增強固定效果。
進針 選用合適的髓內針,從股骨大轉子部的進針點順髓腔方向慢慢用骨錘錘入。為避免進針方向錯誤,可預先在骨折近端的髓腔內逆行放入一導針,以指示進針方向[圖4⑷],待髓內針進入正確方向后取出。當髓內針經過骨髓腔在骨折近端露出后,在直視下將骨折復位[圖4⑸],由專人保持對位、對線(或用骨折固定器固定),術者再繼續(xù)將針錘入骨折遠段的適當深度。當髓內針尾部進入皮膚切口時,將髓內針打入器套在髓內針尾部上捶擊[圖4⑹⑺]。髓內針插入深度以其前端達髕骨上緣為合適,髓內針尾部留骨外部分以5mm為合適,拔出孔要留在骨外,以便骨折愈合后拔針時用[圖4⑻]。骨折端的處理 髓內針進入后,應檢查骨折端的復位與異常活動情況。如有裂隙,應扣擊骨端,使骨折間緊密相接。如有異?;顒?,說明所選髓內針寬度不足,應拔出另換較粗的髓內針。延期手術的骨折或陳舊性骨折,應同時施行骨移植,以促進骨愈合。最后分層縫合切口。
(二)逆行法(以股骨骨折為例)
切開顯露骨折端后,先將髓內針針尾從骨折近端髓腔逆行向上打入,達股骨大轉子部位時,即在該處局部皮膚作一小切口,顯露該處骨皮質[圖5⑴]。再鑿除部分骨質,繼續(xù)逆行進針,從轉子處引出髓內針,直至針前端與骨折近端平齊[圖5⑵]。然后,復位骨折端,再按順行法將針錘入骨折遠段[圖5⑶]。
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