術前應糾正貧血(血紅蛋白達8g%以上)、改善營養(yǎng)(血漿白蛋白達3g%以上)，增強病人免疫功能，并注重對心、肺、肝、腎功能不全及糖尿病等病人進行監(jiān)測與治療。術前3日給止血藥和腸道抗生素。術前夜清潔灌腸，術晨下胃管及留置導尿管，術前行化療者，術日帶絲裂霉素20mg備術中靜脈點滴，5-Fu500mg備術中胃管注入和術終腹腔沖洗，各250mg

體位、切口　平臥位，在一般情況下施行全胃切除術可經上腹正中切口完成，即上自劍突向下繞臍達臍下2cm，必要時切除劍突可獲得充分顯露。如開腹探查發(fā)現(xiàn)腫瘤較大累及賁門或食管下段時，可采用胸腹聯(lián)合切口，左側墊高45°，經左第7肋間進胸。

探查　開腹后，探查過程與手術操作一樣要堅持無瘤操作技術原則。不直接觸及腫瘤。探查順序由遠及近按一定程序進行。首先由膀胱直腸窩開始，檢查該窩有無腫瘤種植，卵巢有無轉移(Krukenbergtumor)，然后探查肝臟膈面、臟面、肝門、脾門、胰體尾部。最后重點檢查胃部。用卵圓鉗提起胃以盡量減少瘤細胞的擴散。當癌已浸出漿膜外時，應用于紗布覆蓋封閉。再檢查腫瘤浸潤范圍，移動性，與胰腺、橫結腸系膜有無粘連以及各組淋巴結轉移情況，以決定切除范圍。

阻斷胃周動、靜脈血液循環(huán)　將胃向下牽引，在小網膜接近胃左、右動、靜脈根部縫扎，繼之對胃網膜左、右動、靜脈亦予結扎，同時把賁門口和幽門口以粗線阻斷，以防操作中癌細胞血行擴散[圖2⑴]。

切除網膜　助手將胃上提，橫結腸向下牽引，使胃橫結腸間系膜緊張，術者左手牽引大網膜顯露無血管區(qū)，用電刀自橫結腸緣上切開。從結腸中間部開始向左側切至脾下極處，繼而向右側切開，直達橫結腸肝曲[圖2⑵⑶]。

切除橫結腸系膜前葉前清除14、15組淋巴結　提起已切開的大網膜，從橫結腸中動脈右側開始，以尖刃刀加紗球剝離子在結腸系膜前后葉之間，進行銳性和鈍性解剖剝離，在此易找到疏松結締組織間隙，循此間隙容易清楚地剝離、清除結腸系膜前葉及其附麗的脂肪淋巴組織。繼續(xù)向上剝離達胰腺下緣，可找到結腸中靜脈與胃網膜右靜脈匯合處，清除腸系膜根部(第14組)淋巴結及其以遠的結腸中動脈周圍(第15組)淋巴結[圖2⑷]。沿此層次繼續(xù)剝除胰腺被膜達胰腺上緣。

切斷胃網膜右動、靜脈，清除第6組淋巴結　繼續(xù)向右上方解剖，在胰頭和十二指腸下緣，將胃網膜右靜脈根部結扎、切斷。繼而上尋胃十二指腸動脈分出的胃網膜右動脈，亦予結扎、切斷，并清除第6組(幽門下)淋巴結[圖2⑸]。

清除胰后淋巴結　切開十二指腸外側腹膜，將胰頭和十二指腸向內側充分分離翻起，切開胰頭背側融合筋膜層，在其下可見胰十二指腸后動脈弓，此弓旁有數(shù)個淋巴結，即第13組胰后上下淋巴結。予以清理切除后繼續(xù)向內上方解剖，覓得膽總管胰腺段，在直視下清除膽管下端淋巴結即第12b組淋巴結。此時可清楚見到裸露的下腔靜脈、腹主動脈及十二指腸韌帶下端的肝總動脈[圖2⑹]。

清除肝十二指腸韌帶內淋巴結　向下方牽引胃和十二指腸，顯露肝門區(qū)、小網膜，將其沿肝下無血管區(qū)切斷。從肝門向十二指腸方向解剖，清除肝十二指腸韌帶前面被膜及疏松組織。顯露肝固有動脈、膽總管及門靜脈干。找出胃右動脈和靜脈，在根部分別結扎、切斷。切除膽囊頸部淋巴結、肝固有動脈周圍及門靜脈前后脂肪淋巴組織，完成肝十二指腸韌帶內第12組諸淋巴結的清除[圖2⑺]。

切斷十二指腸　幽門側清除完畢后，通常在距幽門以遠3cm處切斷十二指腸。如幽門部疑及癌浸潤，可在4～5cm以遠處切斷。如擬行BillrothⅡ式吻合，可常規(guī)縫合關閉十二指腸殘端[圖2⑻]。

清除肝總動脈干淋巴結　沿已解剖的肝固有動脈，向內側切開肝總動脈前皺襞，向下剝出胃十二指腸動脈。繼續(xù)沿動脈干向中心側解剖，切開肝胰皺襞被膜，直達肝總動脈根部。在此過程中從胰腺上緣清除肝總動脈干及其根部淋巴結(第8組)，同時在此解剖過程中注意匯入脾靜脈或門靜脈的胃冠狀靜脈，必須將其切斷并妥善結扎[圖2⑼]。

1清除腹腔動脈周圍淋巴結　將已切斷的胃向左上方翻轉提起，沿肝總動脈干向其根部向上解剖，以清除腹腔動脈周圍淋巴結。在腹腔動脈左上方分離出胃左動脈，雙重結扎、切斷。沿胰上緣進行脾動脈干解剖直達脾門。在此過程中清除了胃左動脈干，腹腔動脈周圍、脾門及脾動脈干(第7、9、10、11組)淋巴結[圖2⑽]。

1清除胃網膜左動脈淋巴結　在前述大網膜切除的基礎上，沿胃網膜左動靜脈進行分離。盡量顯露，在其根部結扎、切斷，以清除4Sa、b組淋巴結，如系較早期胃癌不擬聯(lián)合脾、胰尾切除，可于胃短動脈第2分支結扎、切除，即告完成脾曲解剖。

1如系胃體或大彎側胃癌，可一并提出脾臟，剝開脾腎韌帶及胃膈韌帶，沿腹膜后間隙完全游離胰尾體部。將脾靜脈在腸系膜下靜脈匯入部左側結扎、切斷。如需切胰體、尾，可在門靜脈、腸系膜上靜脈軸以左切斷，單獨縫扎胰管，將斷面仔細止血[圖2⑾]。

1切除胃　切斷肝左葉三角韌帶，把肝左外葉翻向右下方，顯露賁門區(qū)。切開食管裂口周圍腹膜，分離食管下端，切斷迷走神經前后干，可使食管拉向腹腔6～8cm，足夠在腹腔內與空腸吻合之用。胃切除的上下斷端，上端至少應距病灶6cm，下端至少距幽門下3cm。切斷食管下端可以在無創(chuàng)直角鉗控制下切除整塊標本。也可以把胃上提以牽引食管便于與空腸吻合[圖2⑿]，然后切胃。

1消化道重建術　全胃切除后消化道重建的方法很多，僅將常用的食管空腸吻合術和三疊空腸囊代胃術介紹如下：

⑴食管空腸端側吻合術：助手把胃翻起向上方牽引，顯露食管下端，于擬切斷平面的兩側各縫一針牽引線，再選擇距十二指腸懸韌帶下約20cm處的一段空腸，經結腸前或結腸后與食管作端側吻合。先用絲線間斷褥式縫合食管后壁肌層及空腸漿肌層一般縫5～6針即可[圖3⑴]。

在距第1排縫線0.3～0.5cm處分別切開食管后壁和空腸壁，吸盡食管和空腸內容物后，將后壁內層用絲線作全層間斷縫合[圖3⑵]。

切斷食管前壁，去掉病胃。將胃管經吻合口入入空腸輸出袢，繼續(xù)用絲線將吻合口前壁作全層間斷內翻縫合[圖3⑶]。再作食管前壁肌層及空腸漿肌層間斷褥式縫合，完成吻合口前壁縫合。

最后，將空腸漿肌層及膈肌腹膜作3～4針間斷縫合。以加強吻合口前壁。為了減少十二指腸內容物對吻合口的刺激，可在吻合口以下5cm處，將空腸輸入和輸出袢之間，作一8～10cm長的側側吻合[圖3⑷]。此側側吻合同時可收到增加胃納、減輕食物傾倒的效果。至此，全胃切除食管空腸吻合術即告完成。

⑵食管空腸端端Y式吻合：首先在十二指腸懸韌帶以下10～15cm處提起一段空腸袢，由助手按A線或B線選好血管弓[圖4⑴]。

按A線切斷血管弓以期延長系膜，在十二指腸懸韌帶下10～15cm處夾兩把無損傷直角鉗[圖4⑵]。

在兩把直角鉗間切斷空腸。選擇在橫結腸系膜無血管區(qū)戳孔拉上遠端空腸[圖4⑶]。

在遠端空腸40～50cm處，先行近端空腸與遠端空腸端側Y式吻合，并把二者系膜間隙封閉，以防發(fā)生內疝[圖4⑷]。

把食管下端與上提空腸兩把直角鉗靠近，用1號絲線先行食管和空腸后壁間斷褥式縫合4～5針，并攏兩直角鉗，抽緊全部褥式線。去掉直角鉗，逐一打結[圖4⑸]。

前壁用間斷褥式內翻縫合，打結在外，最后把吻合口漿肌面與膈肌裂孔邊緣腹膜間斷縫合數(shù)針，以加強并腹膜化[圖4⑹]。

手術完成后將鼻胃管通過食管空腸吻合口送抵空腸端側吻合口附近，早期起減壓，后期用以鼻飼。于食管吻合口下和胰殘端脾窩處置膠管行負壓引流[圖4⑺]。

⑶三疊空腸囊代胃術：在全胃切除食管空腸吻合術后，食物排空加速，病人的營養(yǎng)和體重常難以維持正常，因此可附加各種結腸或空腸代胃手術，以克服上述缺點。

食管、十二指腸間置三疊空腸法：取近段空腸一段約40cm，保留其系膜內的血液供應。將上口與食管作吻合，下口與十二指腸作吻合，中間腸袢則折疊成3段，每段長約10～12cm;腸壁之間用絲線縫合，形成三疊空腸囊以代替胃腔。然后，將剩余空腸作端端吻合。三疊腸袢近食管段和近十二指腸段均為順蠕動，而中間一段腸袢則為逆蠕動，可使食物排空延緩，有利于營養(yǎng)的吸收和體重的維持[圖5⑴]。

三疊空腸Y式吻合法：對于全胃切除后，十二指腸殘端過短或有粘連，不能與插入的空腸吻合的病例，可將十二指腸殘端閉合，于十二指腸懸韌帶下15～20cm處切斷空腸，把遠段空腸在結腸前提上，與食管行端端吻合。繼而將食管空腸吻合口下方的空腸袢作三段折疊縫合。最后，把近端空腸在空腸囊輸出袢腸段下方約10～15cm處的遠段空腸上行端側吻合[圖5⑵]，可同樣收到延緩排空、有利于營養(yǎng)吸收的效果。