小腸切除吻合術(shù)

注意事項(xiàng)

　　1.正確判斷腸管的生活力　尤其在疑有大段腸管壞死時(shí)，由于留下腸管不多，必須爭(zhēng)取保留盡可能多的腸管，因而，嚴(yán)格確定腸管是否壞死就更顯得重要。

　　判定腸管是否壞死，主要根據(jù)腸管的色澤、彈性、蠕動(dòng)、腸系膜血管搏動(dòng)等征象。如：①腸管呈紫褐色、黑紅色、黑色或灰白色;②腸壁菲薄、變軟和無(wú)彈性;③腸管漿膜失去光澤;④腸系膜血管搏動(dòng)消失;⑤腸管失去蠕動(dòng)能力。具備以上5點(diǎn)中的3點(diǎn)，經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間熱敷、或放入腹腔內(nèi)、或用0.25%普魯卡因15～30ml行腸系膜封閉，而血運(yùn)無(wú)明顯改善時(shí)，即屬腸壞死，應(yīng)予以切除。

　　在所謂遲發(fā)性腸壞死，即腸管的色澤經(jīng)熱敷后略為轉(zhuǎn)紅，系膜血管可有輕微搏動(dòng)時(shí)，常不易判斷是否應(yīng)該切除。如果患者是老年人，應(yīng)偏向切除;如是小兒，則可予保留，術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)密觀察。如出現(xiàn)休克不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，水、電解質(zhì)平衡失調(diào)不易糾正，腹痛、腹脹加重，有嘔吐、血便，全腹膜炎體征等情況，應(yīng)考慮有遲發(fā)性腸壞死，必須及早再次剖腹探查。

　　腸管對(duì)于缺血缺氧耐受力很差。完全缺血缺氧6小時(shí)即可喪失活力，即使解除了病因，其病理、生理、代謝變化等也難以逆轉(zhuǎn)。

　　腸狹窄引起的腸壞死，開(kāi)始多為靜脈堵塞，表現(xiàn)為腸壁出血性梗塞，繼之動(dòng)脈也可發(fā)生阻塞，腸管因缺血缺氧而可發(fā)生充血性水腫反應(yīng)，在腸管內(nèi)層，從粘膜表面的絨毛到粘膜下層，可發(fā)生程度不等的廣泛出血性壞死。失去抵抗力的腸粘膜面與腸管內(nèi)消化液中分解的蛋白酶接觸時(shí)，可加劇腐蝕，故臨床上可出現(xiàn)大量腸道出血癥狀，尤其在解除梗塞部的動(dòng)脈恢復(fù)了血流以后，出血更甚。此種病變的腸管，再加上大腸桿菌等細(xì)菌的侵襲，即可發(fā)生細(xì)菌性腸壁炎癥，又進(jìn)一步加重了病變，影響粘膜的修復(fù)。臨床上可有出血不止的腸炎表現(xiàn)，糞便中可見(jiàn)成塊的壞死腸粘膜。腸內(nèi)積聚的毒素，也可迅速被吸收，進(jìn)入血液后，細(xì)菌可直接滲透腸壁。故在臨床上可出現(xiàn)腸麻痹、腸脹氣、中毒性休克。甚至大腸桿菌敗血癥，再加上水、電解質(zhì)平衡失調(diào)、酸中毒等，很易造成死亡。因此，保留這種腸段害多利少。有時(shí)從漿膜面看腸管似已恢復(fù)生機(jī)，但保留后臨床上便血不止，原因也就在此。為避免上述情況，可在手術(shù)臺(tái)上延長(zhǎng)觀察時(shí)間，在梗阻解除后，再用溫生理鹽水濕敷，或放回腹腔觀察半到一小時(shí)，直至可疑腸袢作出肯定判斷后，再作相應(yīng)處理。

　　2.注意無(wú)菌操作　腸切除后目前多用開(kāi)放式吻合，應(yīng)注意勿使腸管內(nèi)容物流入腹腔，污染切口，引起感染。術(shù)中應(yīng)用消毒巾及鹽水紗墊妥善保護(hù)手術(shù)野，將壞死腸袢和腹腔及切口隔開(kāi);用腸鉗夾住兩端腸管;以防腸內(nèi)容物外溢;及時(shí)用吸引器吸凈流出的腸內(nèi)容物;吻合完畢后，應(yīng)更換所用器械和手套后再行關(guān)腹操作。

　　3.腸穿刺、切開(kāi)減壓，改善顯露　小腸膨脹嚴(yán)重，操作不便時(shí)，可先用穿刺或切開(kāi)方法進(jìn)行腸減壓。有蛔蟲(chóng)時(shí)應(yīng)盡量取出，以免術(shù)后鉆破吻合口。減壓后的針孔或小切口可予修補(bǔ)縫合或暫時(shí)夾閉，待以后一并切除。切斷腸管前腸道未行減壓者，可將接近切除段腸管上、下兩端的腸內(nèi)容向兩側(cè)排空，或擠壓至擬切除的腸段內(nèi)。

　　4.決定切除范圍　在準(zhǔn)備切除前，先行全腸檢查，決定切除范圍，以免遺漏重要病變。

　　5.注意腸管的血液供應(yīng)　腸系膜切除范圍應(yīng)成扇形，使與切除的腸管血液供應(yīng)范圍一致，吻合口部位腸管的血運(yùn)必須良好，以保證吻合口的愈合。

　　6.腸鉗不宜夾得太緊　夾腸鉗以剛好阻止腸內(nèi)容物通過(guò)為度，以免造成腸壁損傷，繼發(fā)血栓形成，影響吻合口的愈合。以往常在腸鉗上套一軟膠管，以圖減少對(duì)腸壁的損傷，但常因此而鉗夾太緊，阻斷了腸管血運(yùn)，反而增加損傷。腸鉗位置應(yīng)放置在距吻合口3～5cm為宜。如腸內(nèi)容物不多，進(jìn)行吻合時(shí)，可不用腸鉗。

　　7.吻合時(shí)宜注意避免腸管的扭曲　由于連續(xù)全層縫合后腸管內(nèi)徑日后不易擴(kuò)大，可導(dǎo)致狹窄和通過(guò)不良，故應(yīng)該用間斷縫合。吻合時(shí)腸壁的內(nèi)翻不宜太多，避免形成腸腔內(nèi)的瓣膜。全層縫合的線頭最好打3個(gè)結(jié)，不使過(guò)早松脫。前壁縫合應(yīng)使腸壁內(nèi)翻，漿肌層縫合必須使?jié){膜面對(duì)合。不要縫得太深或太淺。吻合完畢后必須仔細(xì)檢查吻合口一遍，看有無(wú)漏針，尤應(yīng)注意系膜附著處兩面及系膜對(duì)側(cè)是否妥善對(duì)齊。

　　8.兩端腸腔大小懸殊時(shí)的吻合　可將口徑小的斷端的切線斜度加大，以擴(kuò)大其口徑。另一種方法是適當(dāng)調(diào)整兩個(gè)切緣上縫線間距離，口徑大的一邊針距應(yīng)寬一些，口徑小的一邊應(yīng)窄一些。若差距懸殊過(guò)大，可縫閉遠(yuǎn)端，另作端側(cè)吻合術(shù)。

　　9.開(kāi)放腸端吻合時(shí)注意　應(yīng)先止血，以防止術(shù)后吻合口出血。

　　10.縫合系膜時(shí)注意不要扎住血管，同時(shí)也應(yīng)注意勿漏縫，以免形成漏洞，產(chǎn)生內(nèi)疝。

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