腰骶段脊椎結(jié)核病灶清除術(shù)

腰骶段脊椎結(jié)核病灶清除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

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腰骶段脊椎結(jié)核病灶清除術(shù)手術(shù)過(guò)程

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體位、切口與顯露　見(jiàn)腰骶椎腹膜外顯露途徑[圖1]。
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清除病灶　用鹽水紗布?jí)|保護(hù)好從膿腫壁分離出的腹膜及其內(nèi)容和輸尿管、腹主動(dòng)脈(或下腔靜脈)及其分支，并牽向?qū)?cè)，以充分顯露膿腫。切開(kāi)膿腫，吸盡膿液。膿腫在腰大肌前側(cè)者，前壁較薄，切開(kāi)時(shí)一般不會(huì)傷及腰神經(jīng)叢;但當(dāng)腰大肌膿腫大而深在、局部炎性浸潤(rùn)明顯、髂肌與腰大肌間隙不清時(shí)，識(shí)別股神經(jīng)較為困難，術(shù)中必須伸入手指檢查，以避免損傷股神經(jīng)。同時(shí)，向下擴(kuò)大膿腫壁切口時(shí)，應(yīng)用手指鈍性輕分，切勿用刀切，以免損傷髂總或髂外動(dòng)、靜脈。然后，刮盡膿腔內(nèi)壁的肉芽組織，熱敷止血后仔細(xì)尋找竇道[圖2⑴]。以后的手術(shù)步驟，因病灶部位及局部解剖不同而有所差異。
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如為第5腰椎以上的結(jié)核，在清除腰大肌膿腫后，局部可以找到竇道。竇道較大者，即可經(jīng)此清除病灶;如竇道較小，則先仔細(xì)保護(hù)并拉開(kāi)椎體前面的大血管，然后用尖刃刀在椎體中部的前外側(cè)切開(kāi)骨膜，結(jié)扎、切斷腰動(dòng)、靜脈后[圖2⑵]，用骨膜剝離器緊貼椎體向前、后剝離，擴(kuò)大顯露，再擴(kuò)大竇道口，即可清除病灶[圖2⑶⑷]。
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但遇下列情況，則不宜用上述竇道擴(kuò)大法：①竇道位于椎間孔附近者，如順竇道口向上或向下切開(kāi)，即有可能損傷腰神經(jīng)根。②在竇道口周?chē)缬屑‰鞓铀鳡钗?可能為腰神經(jīng)根)存在時(shí)，不應(yīng)隨便切斷，而應(yīng)避開(kāi)，另選他處切開(kāi)。③有時(shí)竇道沿腰肌腱束下行破出，距病椎較遠(yuǎn)，不宜經(jīng)竇道清除病灶。④竇道小而曲折，難以經(jīng)竇道清除病灶。遇此情況，只能在膿腫外面進(jìn)入病灶;即將腹膜及其內(nèi)容牽向?qū)?cè)，顯露腹膜后大血管，分離腹主動(dòng)脈(或下腔靜脈)，結(jié)扎、切斷腰動(dòng)脈后，拉開(kāi)大血管，工形切開(kāi)及剝離骨膜和前縱韌帶，以顯露病椎[圖2⑸]。在切開(kāi)椎體骨膜前，首先要肯定病灶部位。大多數(shù)竇道部位即為病椎，定位不困難。對(duì)竇道口距離病灶遠(yuǎn)的，可用探針循竇道檢查定位，或依解剖標(biāo)志(如腹主動(dòng)脈分叉位于第4腰椎平面)來(lái)定位。
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如為第5腰椎或骶椎結(jié)核，該外正位于腹主動(dòng)脈、下腔靜脈分叉部以下，病灶的前外側(cè)為髂總動(dòng)脈所覆蓋，用上述的側(cè)面顯露椎體會(huì)有困難，容易損傷大血管;如從椎體正前方顯露，則直接而安全?？蓪⒏鼓ぜ芭K器、輸尿管、膀胱、直腸都拉過(guò)中線，顯露骶前膿腫，認(rèn)清大血管的位置后，在主動(dòng)脈分叉以下三角地區(qū)進(jìn)行手術(shù)。先分離、結(jié)扎、切斷骶中動(dòng)、靜脈[圖3⑴]，穿刺證實(shí)為膿腫后，工或“士”形切開(kāi)膿腫壁[圖3⑵];如有腰大肌膿腫，可于清除該膿腫后，用手指伸入膿腔，經(jīng)大血管的后側(cè)，在分叉下三角地區(qū)頂出，然后在該處切開(kāi)膿腫壁，即可顯露和清除病灶[圖3⑶]。如竇道口不大，可作骨膜下剝離，擴(kuò)大顯露，但須避免損傷血管。病灶清除后，如局部條件適合的可作椎體間植骨。
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清除腰椎結(jié)核一側(cè)病灶后，如病人情況良好，椎體對(duì)側(cè)尚有病灶存在者，可按同樣步驟，自對(duì)側(cè)腹壁另作切口進(jìn)行對(duì)側(cè)病灶清除術(shù)。清除病灶時(shí)，應(yīng)盡可能使兩側(cè)竇道互相貫通，以便徹底清除。如經(jīng)一側(cè)手術(shù)病灶清除已經(jīng)徹底，對(duì)側(cè)的腰大肌膿腫只需在對(duì)側(cè)腹壁作小斜切口清除即可。
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縫合　清除病灶后，用生理鹽水沖洗傷口，于病灶內(nèi)置入鏈霉素粉劑1g，間斷縫合腰肌筋膜，移去拉鉤，讓腹膜恢復(fù)原位，再縫合腹橫肌、腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌。最后縫合皮膚，不置引流條。

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