穩(wěn)定型心絞痛鑒別

　　心絞痛還應與引起胸部不適的其他疾病相鑒別。

　　1.食管疾病

　　(1)反流性食管炎：

由于食管下端括約肌松弛，酸性胃液反流，引起食管炎癥、痙攣，表現為胸骨后或中上腹部燒灼性痛，有時可向背部放射而疑似心絞痛。但本病常于餐后平臥時發(fā)生，服抗酸藥可使之緩解。

　　(2)食管裂孔疝：

常伴胃酸反流，其癥狀類似食管炎，常于飽餐后彎腰或平臥時發(fā)作，胃腸造影可明確診斷。

　　(3)彌漫性食管痙攣：

也可伴發(fā)于反流性食管炎，其引起的胸痛有多種表現，服用硝酸甘油有效，麥角新堿可誘發(fā)，故易疑為心絞痛發(fā)作，是不典型心絞痛性胸痛的一個常見原因。根據患者有反酸和厭食的病史、癥狀常于進食尤其冷飲時或飯后發(fā)生、與勞累無關、發(fā)作時有吞咽困難可與心絞痛相區(qū)別。食管鏡和食管測壓法可明確診斷。

　　臨床上，心絞痛與食管疾病往往同時存在，食管反流能降低心絞痛的閾值，食管痙攣可由麥角新堿誘發(fā)和由硝酸甘油緩解，因而兩者的鑒別常存在困難。胸痛表現為“燒心”，且與體位改變和進食有關，同時伴隨吞咽困難是食管疼痛的特點;食管疼痛較心絞痛更常放射到背部。準確的診斷不僅需要仔細地詢問病史及體檢，有時還需借助于實驗室檢查。

　　2.肺、縱隔疾病

　　(1)肺栓塞：

其疼痛突然發(fā)生并在休息時出現，見于有本病高危因素(如心力衰竭、靜脈病、手術后等)的病人，常伴有咯血和呼吸急促。其疼痛性質典型地被描述為胸部緊壓感伴有或隨后發(fā)生胸膜炎性胸痛，即該側胸部尖銳疼痛，呼吸或咳嗽使之加重。X線胸片、肺動脈造影、肺核素掃描可明確診斷。

　　(2)自發(fā)性氣胸及縱隔氣腫：

二者的胸痛均突然發(fā)生，前者胸痛位于胸部的側面，后者位于胸部中央，均伴有急性呼吸困難。X線胸片可明確診斷。

　　3.膽絞痛

此病常突然發(fā)病，疼痛劇烈且常呈固定性，持續(xù)2～4h，然后可自行消失，在發(fā)作間期無任何癥狀。一般它在右上腹最重，但也可位于上腹部或心前區(qū)。這種不適癥狀常放射到肩胛骨，可沿著肋緣放射到背部，偶爾放射到肩部，提示橫膈受刺激。常有惡心、嘔吐，但疼痛與進餐的關系不確定;此病常有消化不良、腹部脹氣、不能耐受脂肪食物等病史，但這些癥狀也常見于一般人群，特異性不強。超聲顯像對診斷膽石是準確的，且可了解膽囊大小、膽囊壁厚度以及是否有膽管擴張?？诜懩以煊靶g未能顯示膽囊充盈，提示膽囊無功能。

　　4.神經、肌肉和骨骼的原因

　　(1)頸脊神經根炎：

它可表現為恒久疼痛，有時導致感覺障礙。疼痛可能與頸部活動有關，如同肩關節(jié)活動引起滑囊炎的疼痛發(fā)作一樣。手指沿背面加壓，有皮膚過敏區(qū)，可疑及胸脊神經根炎。有時，頸肋壓迫臂肩神經叢可產生酷似心絞痛樣疼痛。體檢時通過活動也可發(fā)現肩關節(jié)炎癥和(或)肩部韌帶鈣化、頸椎病、酷似心絞痛的肌肉骨骼疾病、肩峰下的滑囊炎及肋軟骨炎等。

　　(2)胸肋綜合征：

又稱Tietze綜合征。其疼痛局限在肋軟骨和肋胸骨關節(jié)腫脹處，有壓痛。臨床表現典型的Tietze綜合征不常見，而肋軟骨炎引起肋骨與肋軟骨連接處的壓痛(不伴腫脹)相對多見。檢查時，肋軟骨連接處的壓痛是常有的臨床體征。治療肋軟骨炎通常采用消除疑慮和抗炎藥物。

　　(3)帶狀皰疹：

在其出疹前期可出現胸痛，嚴重時甚至可類似心肌梗死。根據疼痛的持久性、局限于皮膚感覺神經纖維分布區(qū)、皮膚對觸摸的極度敏感及特異性皰疹的出現可作出本病的診斷。

　　(4)不明原因的胸壁痛和觸痛：

觸診和胸部活動(如彎腰、轉身或行走時擺動手臂等)可致胸痛。與心絞痛相反，疼痛可持續(xù)幾秒或幾小時，硝酸甘油不能使其立即緩解。一般不需治療，偶需用水楊酸鹽。

　　5.功能或精神性胸痛

它是神經循環(huán)衰弱癥焦慮狀態(tài)的一種表現。疼痛可位于心尖部，為持續(xù)時間達數小時的隱痛，常加重或轉變?yōu)?～2s時限的乳腺下尖銳刀刺樣痛，多發(fā)生在情緒緊張和疲勞時，與運動關系不大，可伴有心前區(qū)的壓痛。發(fā)作時可伴有心悸、過度通氣、四肢麻木和刺痛、嘆氣、頭暈、呼吸困難、全身無力和情緒不穩(wěn)或壓抑等征象。除鎮(zhèn)痛劑外其他藥物不能使之緩解，但可被多種形式的干預，如休息、勞力、安定藥和安慰劑所減輕。與心肌缺血性疼痛相反，功能性疼痛更易顯示出對不同的干預方法產生不同的反應。由于功能性疼痛常發(fā)生在過度通氣后，后者可引起肌肉張力增高，產生彌漫性胸部緊壓感。有些所謂的功能性胸痛其實可能有器質性疾病的基礎。這在二尖瓣脫垂病人中的胸痛常見。其胸痛的性質在病人之間的變異很大，即可類似典型的心絞痛亦可類似前述神經循環(huán)衰弱癥的胸痛。

　　6.非冠狀動脈粥樣硬化的心臟及血管疾病

　　(1)急性心包炎：

發(fā)病年齡輕。常先有病毒性上呼吸道感染史。其炎癥引起的疼痛起病突然、較心絞痛性不適感尖銳，位置偏左而非在胸部正中，常輻射到頸部。疼痛呈持續(xù)性且與勞累無關，呼吸、吞咽及扭動身體可使其加重，當病人坐起并前傾時疼痛減輕。聽診有心包摩擦音。借助心電圖可明確診斷。

　　(2)主動脈疾病：

當有高血壓的病人突然發(fā)生持續(xù)而嚴重的疼痛，且放射到背部和腰部時提示主動脈夾層分離的可能;胸主動脈瘤的不斷擴張可侵蝕脊椎體引起局限而嚴重的鉆孔樣疼痛，夜間尤甚;重度主動脈瓣狹窄因冠狀動脈供血不足，可出現心絞痛，主動脈瓣區(qū)收縮期雜音及超聲心動圖可資鑒別。

　　(3)重度右室高壓：

二尖瓣狹窄、原發(fā)性肺動脈高壓和肺心病等疾病可產生疼痛。此痛還可出現于肺動脈壓低時，如重度肺動脈瓣狹窄伴右室高壓。目前認為此種疼痛是由于心排量受限，在收縮期因右室高壓使冠脈血流減少、右室耗氧增加，引起心肌灌注不良所致。因此，胸部不適可由心臟缺血所致。由于這種痛可自行緩解，多持續(xù)數分鐘，故對硝酸甘油的反應難以評價。若疼痛由活動引起且能被硝酸甘油預防，則疼痛很可能因冠心病所致。許多肺動脈高壓的病人在運動時或運動后的心電圖上出現ST段移位。

　　(4)冠狀動脈造影結果正常的胸痛：

心絞痛或類似心絞痛的胸痛伴冠脈造影正常的綜合征常被稱為X綜合征，需與冠心病所引起的典型缺血性心臟病區(qū)別。其病因尚不清楚，其中一部分患者有真正的心肌缺血，表現為運動或快速起搏時心肌產生乳酸鹽增多。

　　有胸痛而冠脈造影正常的病人多見于絕經期前的婦女，大多數的胸痛癥狀不典型，胸痛可由勞累誘發(fā)，但促發(fā)痛的閾值變化很大，有時疼痛非常劇烈。本病可影響到患者的工作和生活質量。部分患者可有恐慌、焦慮或精神異常等臨床表現。有的病人有胰島素抵抗和高胰島素血癥。臨床查體多無異常發(fā)現。部分病人胸痛時心電圖上可有非特異性ST-T異常。近20%的患者有運動試驗陽性。運動核素心肌顯像可發(fā)現部分病人有心肌灌注異常，但它與缺損范圍、運動試驗陽性程度和運動耐量無一致的相關性。

　　對臨床上有缺血證據的患者可使用硝酸酯及β-受體阻滯藥治療，但實際的治療效果常不理想。硝酸酯不能提高X綜合征患者的運動耐量，甚至可使有些患者的運動耐量減退。鈣拮抗藥可減弱有些病人胸痛發(fā)作的頻度及嚴重程度，并可提高其運動耐量。在治療過程中應盡力尋找胸痛的非心臟原因。對有胃-食管反流及食管功能障礙者，治療這些疾病對緩解癥狀有效。對那些無缺血證據和(或)那些對抗缺血治療無反應者，除可提供一般支持治療外，耐心向病人解釋本病的良好預后，使其安心，也是治療上的重要環(huán)節(jié)。