穩(wěn)定型心絞痛一般治療
穩(wěn)定型心絞痛西醫(yī)治療
（一）治療
心絞痛的治療應(yīng)包括以下四個(gè)方面。
1.冠心病易患因素的糾正
如積極治療高血壓;控制體重、停止吸煙、合并糖尿病者需降低升高的血糖。如有貧血、甲亢、心力衰竭或使用任何增加心肌氧耗的藥物均需注意糾正或避免。
2.調(diào)整生活方式
減輕或避免心肌缺血的發(fā)作。例如估測(cè)患者的體力活動(dòng)耐量，調(diào)整日常生活及工作量?；颊邞?yīng)避免突然的勞累動(dòng)作，尤其在較長時(shí)間休息以后，例如對(duì)晝夜心絞痛發(fā)作規(guī)律的研究發(fā)現(xiàn)，清晨起來后的短時(shí)間內(nèi)，心絞痛閾較低，因此，起床后活動(dòng)動(dòng)作宜慢，必要時(shí)須用硝酸甘油作預(yù)防。
3.心絞痛的藥物治療
藥物是治療冠心病最基本、最重要的方式，不僅可緩解急性發(fā)作，還可以預(yù)防心絞痛發(fā)作，提高病人的生活質(zhì)量。
(1)急性發(fā)作時(shí)的治療：
在心絞痛突然發(fā)作時(shí)，要立即停止活動(dòng)并休息。若癥狀仍不緩解，可使用作用較快的硝酸酯類藥物，一般首選硝酸甘油和硝酸異山梨酯。
?、偈紫壬嘞潞跛岣视停?.3～0.6mg，因可為唾液所溶解而吸收，1～2min即開始起效，約半小時(shí)后作用消失。對(duì)約92%的病人有效，其中76%在3min內(nèi)見效。若無效或未充分緩解，可每隔5min再含服0.4mg;15min內(nèi)可含1.2～1.5mg，若心絞痛癥狀持續(xù)20min，且不為硝酸甘油所緩解可到附近醫(yī)療中心就診，以除外急性心肌梗死。
?、谙跛岙惿嚼骢ィ?～10mg 舌下含服，1～5min見效，作用維持2～3h。市場(chǎng)上有這兩種藥物的噴霧劑，比片劑更容易吸收。
③也可含服一些起效快的中藥制劑，如速效救心丸、復(fù)方丹參滴丸等。
(2)緩解期的治療：
可使用硝酸酯類、β受體阻滯藥、鈣通道拮抗藥及抗血小板藥物。
?、傧跛狨ヮ悾号R床常用的硝酸酯類主要是硝酸甘油、硝酸異山梨醇(消心痛)和單硝酸異山梨醇。
A.單硝酸異山梨醇酯：與硝酸異山梨醇(消心痛)相比單硝酸異山梨醇不需要通過肝臟首次代謝，具有100%的生物利用率，其血清半衰期為4～5h，明顯長于消心痛的血清半衰期，是近年來應(yīng)用較多的藥物，其中20mg的劑型有長效心痛治、異樂定、魯南欣康和麗珠欣樂，作用可持續(xù)8h，適合于2次/d給藥。30mg，40mg，50mg，60mg的劑型有依姆多(有30mg及60mg兩種劑型)、德脈寧、長效異樂定，臣功再佳及莫諾確特等，藥效可持續(xù)16～24h，一般1片/d即可。
B.速效類硝酸甘油和硝酸異山梨醇(消心痛)口腔噴霧劑：是硝酸甘油和消心硝酸異山梨醇(消心痛)的改進(jìn)劑，噴霧后15～30s起效，3～4min作用達(dá)高峰，可維持1～1.5h。
C.長效硝酸甘油緩釋劑：有2.5mg和6.5mg兩種，口服后，前者2～8h療效明顯，后者則作用持續(xù)時(shí)間更長。
D. 硝酸異山梨醇(消心痛)皮膚噴霧劑：噴霧皮膚后約30～60min起效，藥效可維持12h。
E.硝酸甘油和硝酸異山梨醇(消心痛)的靜脈劑型：適用于急性心肌梗死早期和不穩(wěn)定性心絞痛的急性發(fā)病期。
硝酸酯類藥物的主要副作用是：頭痛、頭暈、反射性心動(dòng)過速和直立性低血壓等。
?、阝}通道拮抗藥：常用的有3類：
A.二氫吡啶類：如硝苯地平、氨氯地平(絡(luò)活喜)、波依定，拜心同和尼卡地平。因降低血壓作用明顯，適用于冠心病并高血壓的患者。硝苯地平常用量為30～120mg/d，分3～4次口服;氨氯地平(絡(luò)活喜)為5～10mg/d，1次口服;非洛地平(波依定)2.5～10mg/d，1次口服;硝苯地平(拜心同)30mg/d，1次口服。
B.粟堿的衍生物：如維拉帕米，160～320mg/d，分3～4次口服;維拉帕米緩釋劑劑型為240mg/片，1次/d。
C.1.5-苯噻嗪衍生物：如地爾硫，90～240mg/d，分3～4次口服。
主要副作用：二氫吡啶類可使血壓降低、心動(dòng)過速、頭痛、眩暈、疲乏、胃腸道不適和周圍水腫(以踝關(guān)節(jié)周圍為常見)。而維拉帕米和地爾硫卓的主要副作用是心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭、頭痛和疲乏等。
③β受體阻滯藥：臨床常用β受體阻滯藥有普萘洛爾(心得安)、阿替洛爾(氨酰心安)、美托洛爾(美多心安)和比索洛爾(康可);這些β受體阻滯藥均無內(nèi)源性擬交感活性，除普萘洛爾(心得安)外，均是心臟選擇性作用于β受體，故心得普萘洛爾(心得安)近來已較少使用。β受體阻滯藥應(yīng)用劑量國內(nèi)明顯低于國外。
A.美托洛爾(美多心安)：美托洛爾(美多心安)是脂溶性，主要經(jīng)肝臟代謝。劑量25～200mgd，分2～3次口服;使用劑量低于100mg/d時(shí)有心臟選擇性。
B.阿替洛爾(氨酰心安)和比索洛爾(康可)：為水溶性，主要經(jīng)腎臟代謝，阿替洛爾(氨酰心安)12.5～100mg/d，分1～2次口服;比索洛爾(康可)2.5～10mg/d，1次/d口服。比索洛爾(康可)10mg時(shí)相當(dāng)于阿替洛爾(氨酰心安)100mg的療效。血清半衰期阿替洛爾(氨酰心安)為6～9h，比索洛爾(康可)為18～24h。
?、芸剐募∪毖帲涸谡o心肌缺血的情況下，心臟活動(dòng)的能量60%～90%來自心肌細(xì)胞內(nèi)的脂肪酸代謝。10%～40%由糖酵解和乳酸氧化提供。心肌缺血時(shí)，游離脂肪酸動(dòng)員增加，脂肪酸氧化速度增加，葡萄糖氧化供能(葡萄糖有氧代謝)ATP份額被壓縮了5%～10%，ATP生成的速率下降。如以1.6碳軟脂酸供能時(shí)，每消耗1個(gè)氧分子(O2)可產(chǎn)生4.3個(gè)ATP的能量;而以葡萄糖氧化時(shí)，每消耗1個(gè)氧分子可提供6個(gè)ATP的能量?？梢娤耐瑯拥难?，葡萄糖供能比游離脂肪酸氧化供能的效能高12%～28%。由于糖酵解和乳酸產(chǎn)生增加，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)pH降低，影響離子泵的正常功能和鈉、鉀離子的跨膜流動(dòng)，鈣離子在細(xì)胞內(nèi)過載，導(dǎo)致心功能下降。在中等程度心肌缺血時(shí)(冠脈血流量僅為正常30%～60%)雖然有乳酸堆積，心肌仍以耗氧較多的脂肪酸氧化作為能量的主要來源，丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸;使心肌功能進(jìn)一步受影響。
曲美他嗪(萬爽力)：為優(yōu)化心肌能量平衡的抗心肌缺血藥。作用于線粒體水平，通過選擇性抑制長鏈3-酮酰輔酶A硫解酶(3-KAT)而可部分抑制脂肪酸氧化，增加葡萄糖有氧代謝，減少ATP產(chǎn)生的氧耗和乳酸H 的堆積，減少細(xì)胞酸中毒及細(xì)胞內(nèi)Ca2 超負(fù)荷，減輕自由基損害。保證了離子泵的正常功能，鈉、鉀離子的跨膜流動(dòng)，繼而保持了細(xì)胞的自身平衡。具有直接的心肌細(xì)胞保護(hù)作用，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)沒有影響。
穩(wěn)定型心絞痛的病人冠狀動(dòng)脈已有較明顯的固定狹窄，不能通過冠狀動(dòng)脈適應(yīng)性的擴(kuò)張來增加血流灌注，同時(shí)由于內(nèi)皮細(xì)胞功能的損傷，NO(一氧化氮)產(chǎn)生減少，使在體力運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)或寒冷氣候時(shí)冠脈收縮，故約有30%穩(wěn)定型心絞痛患者可以靜息狀態(tài)下出現(xiàn)癥狀發(fā)作。作為第一個(gè)3-KAT抑制劑，“曲美他嗪(萬爽力)”有助于優(yōu)化心肌能量代謝，從脂肪酸氧化轉(zhuǎn)向葡萄糖氧化，恢復(fù)糖酵解和氧化的耦聯(lián)，促使氧耗較少的ATP產(chǎn)生，有助于缺血心肌機(jī)械功能的恢復(fù)。
在2001年9月在瑞典斯德哥爾摩召開的歐洲心臟病年會(huì)(ESC)對(duì)曲美他嗪的治療進(jìn)展進(jìn)行了專題研討。認(rèn)為在治療穩(wěn)定型心絞痛β受體阻滯藥是一線藥物，但該類藥有一定的禁忌證，在老年患者更易發(fā)生。硝酸酯、鈣拮抗藥、曲美他嗪可在一線藥物有禁忌證或耐受性差時(shí)作為二線藥物使用。研究證實(shí)，在治療穩(wěn)定型心絞痛時(shí)，與有血流動(dòng)力學(xué)作用的藥物相比，TMZ至少有同等的療效，而病人的耐受性更好。有作者應(yīng)用TMZ 20mg，3次/d(71例)，與普萘洛爾(心得安)40mg，3次/d(78例)比較;結(jié)果顯示治療心絞痛二者同樣有效。TMZ與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)常有較好的協(xié)同作用，如在延長運(yùn)動(dòng)至心絞痛發(fā)作和ST段降低的時(shí)間上，TMZ與硝酸酯合用較β受體阻滯藥和硝酸酯合用更有效。地爾硫卓治療無效的病人加用TMZ可使癥狀改善。
還有TMZ改善左心室功能，提高LVEF，對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和血小板等的作用也有相關(guān)研究報(bào)道?？傊?，由于TMZ的獨(dú)特作用機(jī)制和良好的安全性，它的臨床運(yùn)用范圍在不斷擴(kuò)大，已從單純治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛，擴(kuò)展到對(duì)多種心肌缺血狀態(tài)及缺血性心功能障礙時(shí)的保護(hù)。
?、菘寡“宓乃幬铮?主要抗血小板的藥物有阿司匹林、噻氯匹啶、氯吡格雷、雙嘧達(dá)莫(潘生丁)、魚油及血小板糖蛋白(GPⅡb/Ⅲa——纖維蛋白原受體)拮抗藥等。
4.心絞痛的介入性治療
主要指冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建療法，目前主要有兩種即PTCA(經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù))和CABG(冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù))。
(1)PTCA：
即用經(jīng)皮穿刺方法送入球囊導(dǎo)管，擴(kuò)張狹窄冠狀動(dòng)脈的一種心導(dǎo)管治療技術(shù)。其治療機(jī)制是通過球囊在動(dòng)脈粥樣硬化狹窄節(jié)段的機(jī)械擠壓，使粥樣硬化的血管內(nèi)膜向外膜伸展，血管直徑擴(kuò)大，或粥樣硬化斑塊被撕裂沿血管腔延伸，在生理壓力和血流沖擊下，重新塑形生成新的平滑內(nèi)腔，并在較長時(shí)間內(nèi)保持血流通暢。
目前隨著PTCA技術(shù)的改進(jìn)、材料的改良、優(yōu)質(zhì)影像增強(qiáng)系統(tǒng)的引入及PTCA操作經(jīng)驗(yàn)的積累，其臨床適應(yīng)證在擴(kuò)展。在臨床上藥物治療無效，病人要求行血運(yùn)重建治療;同時(shí)有血管再通操作成功的可能性的病人可考慮進(jìn)行PTCA的治療。
(2)CABG：
它通過將移植血管繞過冠狀動(dòng)脈狹窄部位與其近端吻合，可以達(dá)到立即恢復(fù)和(或)增加缺血心肌的血流量，有效地降低心絞痛的發(fā)生率，緩解癥狀，改善心臟功能提高生活質(zhì)量。
?。ǘ╊A(yù)后
穩(wěn)定型心絞痛患者的預(yù)后較不穩(wěn)定型心絞痛患者的預(yù)后為好。穩(wěn)定勞力型心絞痛的預(yù)后主要決定于心肌缺血的程度和心功能狀況。慢性穩(wěn)定性心絞痛患者，有些合并無癥狀心肌缺血發(fā)作。多數(shù)報(bào)道認(rèn)為，慢性心絞痛患者在日常生活中，Holter檢測(cè)有無心肌缺血，對(duì)評(píng)估患者的長期預(yù)后有一定價(jià)值，但尚需有更充分證據(jù)的前瞻性研究驗(yàn)證。Rocco等觀察入選的86例穩(wěn)定性心絞痛患者，心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)均陽性，其中49例(57%)在日?；顒?dòng)中Holter檢測(cè)有心肌缺血。隨訪最長25個(gè)月[平均(12.5±7.8)個(gè)月]。隨訪結(jié)果可見，臨床事件(包括猝死、心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、CABG)的次數(shù)，在Holter檢測(cè)出有心肌缺血的比無缺血者預(yù)后差，也提示心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和Holter檢測(cè)均有心肌缺血預(yù)后不良。
