一、癥狀
多數(shù)病人表現(xiàn)為：其心絞痛的發(fā)作在一段時(shí)期內(nèi)(1個(gè)月以上)，其持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度以及心絞痛的閾值相對(duì)穩(wěn)定，即引起心絞痛發(fā)作的體力活動(dòng)量患者多可預(yù)測，不適癥狀經(jīng)休息或含服硝酸甘油后可迅速緩解。
1.癥狀
典型心絞痛具有如下六個(gè)方面的特點(diǎn)：
(1)心絞痛的性質(zhì)：
對(duì)同一患者來說，每次發(fā)作的疼痛程度可輕重不一，但疼痛的性質(zhì)基本上是一致的。病人常描述為：“壓迫感”、“壓榨感”、“窒息感”、“縮窄感”、“漲破感”和“燒灼感”等。刀割樣或針刺樣的疼痛通常不是心絞痛。有時(shí)患者對(duì)疼痛的性質(zhì)敘說不清時(shí)籠統(tǒng)地稱其為胸部不適?；颊咭话阌盟恼麄€(gè)手掌或拳頭來指出不適部位，而很少用一個(gè)指頭表示。
(2)心絞痛的部位及放射：
大部分心絞痛位于胸骨后、左胸前區(qū)，也可在上腹至咽部間，以及雙側(cè)腋前線間的任何部位。半數(shù)以上患者有放射性疼痛，上臂內(nèi)側(cè)是常見部位(此點(diǎn)對(duì)心絞痛與頸椎病的鑒別甚有幫助，后者的疼痛恰好向上臂外側(cè)放射)，少數(shù)疼痛開始于上臂而后放射到前胸。同一患者在同一時(shí)期內(nèi)，其疼痛部位多固定不變，如部位擴(kuò)大、放射部位增多提示病變加重;胸痛位置多變不支持心絞痛。心絞痛范圍小如一拳，大成一片、甚至遍及全胸;如胸痛呈點(diǎn)狀、線狀分布，不支持心絞痛。
(3)心絞痛的誘因：
心絞痛最常見的誘發(fā)因素是體力負(fù)荷或情緒激動(dòng)，如走急路、上樓梯或上坡時(shí)最易誘發(fā)。這種胸痛發(fā)生于勞累當(dāng)時(shí)而不是之后，并且常在停止活動(dòng)后癥狀很快消失。逆風(fēng)行走、寒冷或飽餐后行走時(shí)心絞痛常加重，在有情緒因素的體力負(fù)荷下心絞痛易于惡化。需要指出的是，心絞痛在同一病人足以誘發(fā)它的勞力強(qiáng)度可能逐日不同，而在同一天中也不一樣，其原因可通過仔細(xì)詢問病史得到解釋，如進(jìn)餐、天氣、情緒激動(dòng)等。心絞痛的閾值在晨間較一天中任何時(shí)間都低，因此病人常發(fā)現(xiàn)在晨間第一次進(jìn)行某種活動(dòng)時(shí)可引起心絞痛，而在其余時(shí)間或以后同樣活動(dòng)時(shí)卻不引起心絞痛。如不論何種類型的心絞痛，其閾值變動(dòng)頗大，且在休息時(shí)顯著，則應(yīng)考慮為冠狀動(dòng)脈痙攣所引起的可能。因此，仔細(xì)詢問病史不但可顯示疼痛的原因(如心肌缺血)，還可提供缺血機(jī)制的線索[如冠狀動(dòng)脈痙攣和(或)器質(zhì)性阻塞]。
(4)心絞痛持續(xù)的時(shí)間：
心絞痛呈陣發(fā)性發(fā)作，全過程一般為3～5min，重度發(fā)作可達(dá)10～15min，超過30min者少見，應(yīng)與心肌梗死鑒別。斷斷續(xù)續(xù)的胸痛或與心跳一致的跳痛、一過性持續(xù)數(shù)秒的胸痛不像心絞痛;若疼痛是模糊的沉重感覺，且持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，也不像心絞痛;心絞痛很少受深呼吸的影響。
(5)心絞痛緩解的方法：
如停止活動(dòng)、原位站立數(shù)分鐘即可緩解。心絞痛發(fā)作時(shí)病人喜取立位或坐位，不喜臥位。舌下含服硝酸甘油1～3min可使心絞痛緩解;如在體力負(fù)荷時(shí)發(fā)生的心絞痛5～10min才“有效”者，不一定是硝酸甘油的作用;重度心絞痛發(fā)作，硝酸甘油療效差;口服硝酸甘油可預(yù)防心絞痛的發(fā)作，并能增加心絞痛患者的運(yùn)動(dòng)耐量;此外，還要注意：硝酸甘油放置半年以上，其療效逐漸減退。
(6)伴隨癥狀：
心絞痛發(fā)作時(shí)可伴有胸悶、氣短、疲倦及衰弱等癥狀，有時(shí)甚至心絞痛的癥狀被這些非特異癥狀所掩蓋，應(yīng)引起重視。
仔細(xì)收集以上六個(gè)方面的資料對(duì)于心絞痛的診斷非常重要，需要時(shí)間、耐心和技巧。啟發(fā)性提問常導(dǎo)致錯(cuò)誤診斷，應(yīng)避免。
有些病人的心絞痛閾值可以變化很大，這是由于在固定狹窄的基礎(chǔ)上，冠狀動(dòng)脈發(fā)生收縮所致。這類病人在一段時(shí)間內(nèi)或一天內(nèi)的某一時(shí)刻能完成較大量的體力活動(dòng)，而在另一段時(shí)間輕度活動(dòng)就引起心絞痛。病人常訴心絞痛有晝夜變異，心絞痛較常發(fā)生于早晨。氣溫低、情緒激動(dòng)、精神緊張可誘發(fā)勞力性心絞痛，有時(shí)甚至誘發(fā)靜息時(shí)心絞痛。
2.體征
(1)全身檢查：
詳盡的體檢能提供有用的診斷線索及肯定病人的危險(xiǎn)因素。在心絞痛發(fā)作期或發(fā)作后立即進(jìn)行檢查，能提高診斷的價(jià)值。檢查不僅應(yīng)針對(duì)心血管系統(tǒng)，還要特別注意對(duì)冠心病的預(yù)后和作冠脈血運(yùn)重建手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)期效果能產(chǎn)生影響的伴發(fā)疾病的存在。
望診眼睛可發(fā)現(xiàn)角膜弓(arcus corneae)，檢查皮膚可示黃色瘤(xanthoma)。角膜弓的大小似乎與年齡、膽固醇及低密度脂蛋白水平呈正相關(guān)。黃色瘤的形成與三酰甘油濃度升高及高密度脂蛋白相對(duì)缺乏有關(guān)。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，黃色瘤和角膜弓的發(fā)生率均隨年齡而增加，在Ⅱ型高脂血癥病人中發(fā)生率最高，在Ⅳ型高脂血癥病人中發(fā)生率最低。視網(wǎng)膜小動(dòng)脈改變常見于冠心病伴糖尿病或高血壓者。
血壓可緩慢上升或在心絞痛發(fā)作期間急劇升高(同時(shí)心率加快)。血壓改變可在心絞痛前(促成心絞痛)或后(由心絞痛所致)出現(xiàn)。全身性體檢的其他重要發(fā)現(xiàn)還有動(dòng)脈搏動(dòng)及靜脈系統(tǒng)的異常。周圍血管疾病和冠心病的關(guān)系是密切而且充分肯定的。這些關(guān)系不但見于有癥狀的、臨床有明顯周圍血管疾病或頸動(dòng)脈疾病的患者，而且也見于無癥狀的、但已有踝-臂血壓指數(shù)降低或超聲波檢查已證實(shí)的早期頸動(dòng)脈疾病病人。觸診和聽診如發(fā)現(xiàn)有頸動(dòng)脈和周圍動(dòng)脈疾病，則提示不明原因的胸部不適可能是由冠心病引起。檢查患者靜脈系統(tǒng)，特別對(duì)下肢靜脈的評(píng)價(jià)，對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)中決定采用何種移植方式有重要意義。
(2)心臟檢查：
出現(xiàn)肥厚型心肌病或主動(dòng)脈瓣膜病的雜音提示心絞痛不是由冠心病引起。胸痛發(fā)作期間檢查心臟常有價(jià)值。體檢可發(fā)現(xiàn)因心臟缺血而產(chǎn)生的一過性左心室功能障礙，如出現(xiàn)第3心音或肺部啰音。心絞痛期間可聽到缺血性左心室功能障礙所致的第1心音二尖瓣成分減弱;出現(xiàn)暫時(shí)性第2心音逆分裂，這是由于左右心室收縮不協(xié)調(diào)、左心室收縮時(shí)間延長，導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲引起的。如沒有其他明顯的心臟病，出現(xiàn)第3心音或響亮的第4心音，提示心肌缺血是產(chǎn)生胸痛的原因。第3和第4心音多見于靜息時(shí)發(fā)生心絞痛的病人，這些病人做等長運(yùn)動(dòng)時(shí)，即使未誘發(fā)心絞痛，第3心音和第4心音出現(xiàn)的頻率也常增加。心尖部心臟抬舉感常見于中度或重度左心室功能障礙患者。
二、診斷
左側(cè)臥位時(shí)，可觸及心尖部反常搏動(dòng)，這些搏動(dòng)與運(yùn)動(dòng)障礙的部位有關(guān)，對(duì)舒張期聽診結(jié)果起補(bǔ)充作用。短暫的心尖部收縮期雜音相當(dāng)常見，提示由于一過性心肌缺血所致的乳頭肌功能不全。這種雜音如持續(xù)存在，提示乳頭肌纖維化、心內(nèi)膜下心肌梗死或局部室壁運(yùn)動(dòng)異常，使乳頭肌的相對(duì)位置發(fā)生改變所致。收縮期雜音在病情較重的冠心病患者中相當(dāng)多見，特別是曾患心肌梗死和有左室功能障礙的患者。收縮期雜音可分為收縮早期、晚期或全收縮期雜音，運(yùn)動(dòng)或心絞痛發(fā)作時(shí)雜音增強(qiáng)。心絞痛發(fā)作期間也可聽到由二尖瓣脫垂引起的收縮中期喀喇音，隨后緊跟著收縮晚期雜音。
1.診斷
心絞痛的診斷主要依靠癥狀，癥狀典型診斷即可成立。在診斷冠心病心絞痛前，必須排除非冠脈疾病引起的心絞痛。
2.心絞痛的分級(jí)
加拿大心血病學(xué)會(huì)提出的按誘發(fā)心絞痛的體力活動(dòng)量而定的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)已獲得了廣泛的采用。這是紐約心臟協(xié)會(huì)功能分級(jí)的修改，但比后者分級(jí)更為具體。該分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：
?、窦?jí)：一般的日?；顒?dòng)不引起心絞痛，費(fèi)力、速度快、長時(shí)間的體力活動(dòng)引起發(fā)作。
?、蚣?jí)：日常體力活動(dòng)稍受限制，在飯后、寒冷、情緒激動(dòng)時(shí)受限更明顯。
?、蠹?jí)：日常體力活動(dòng)明顯受限，以一般速度在一般條件下平地步行1里路或上一層樓即可引起心絞痛發(fā)作。
?、艏?jí)：輕微活動(dòng)可引起心絞痛，甚至休息時(shí)亦有。這種分級(jí)有賴于準(zhǔn)確地觀察病人。
由于臨床上病人的癥狀耐受性大不相同，故這種分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)亦存在著一定的局限性。
