二尖瓣和主動(dòng)脈瓣的疾患鑒別診斷

　　在二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣雙病變的診斷和鑒別診斷中特別要考慮和注意以下幾點(diǎn)：

　 　1.心臟雜音的來(lái)源及性質(zhì)的判別

心臟雜音是心臟瓣膜病變最具有特征性改變的體征，常?？筛鶕?jù)心臟雜音的部位和性質(zhì)來(lái)判斷瓣膜的病變及其病理類型。但有時(shí)由于雜音的部位、傳導(dǎo)方向和性質(zhì)等方面不典型以及不同病變瓣膜間雜音的相互重疊或干擾等，常常引起判斷上的困難。在臨床實(shí)踐中常需鑒別的心臟雜音有以下幾種：

　　(1)心尖部收縮期雜音：

心尖部收縮期雜音多為二尖瓣閉鎖不全所致，但少數(shù)明顯的主動(dòng)脈瓣狹窄收縮期雜音也可在心尖部較心底部響亮，不過(guò)后者的雜音一般較粗糙，呈噴射性，在心動(dòng)過(guò)速、左心衰時(shí)雜音變短而柔和，必要時(shí)可做藥物試驗(yàn)鑒別。當(dāng)靜滴升壓藥時(shí)，由于左室射血阻力增加，使主動(dòng)脈瓣狹窄的雜音減弱，使二尖瓣閉鎖不全的雜音增強(qiáng)。相反，當(dāng)吸入亞硝酸異戊酯時(shí)，由于外周血管擴(kuò)張，致左室射血阻力下降，使主動(dòng)脈瓣狹窄雜音增強(qiáng)，二尖瓣閉鎖不全雜音減輕。

　　(2)心尖部舒張期雜音：

除器質(zhì)性二尖瓣狹窄可產(chǎn)生典型的心尖部舒張期雜音外，明顯的主動(dòng)脈瓣閉鎖不全亦可在心尖部產(chǎn)生相對(duì)的二尖瓣狹窄雜音(Austin-Flint雜音)，前者為病理性的，雜音多呈隆隆樣，伴S1增強(qiáng);而后者為功能性的。雜音多為低調(diào)，輕柔呈吹風(fēng)樣，同時(shí)伴主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)潑水樣雜音。并且藥物試驗(yàn)結(jié)果同主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音，而與二尖瓣狹窄的雜音結(jié)果相反，但值得注意的是明顯的主動(dòng)脈瓣閉鎖不全雜音可以掩蓋輕度二尖瓣狹窄的雜音，從而造成后者的漏診。

　　(3)心底部舒張期雜音：

在此部位常需鑒別的是主動(dòng)脈瓣閉鎖不全的雜音和Graham-Steel雜音。后者為肺動(dòng)脈高壓，引起相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣閉鎖不全所致，雜音通常較輕，在深吸氣時(shí)增強(qiáng)，并且P2顯著亢進(jìn);前者雜音在呼氣末較響亮，在臨床上多見。有時(shí)需結(jié)合超聲心動(dòng)圖和X線檢查才易鑒別。

　　2.瓣膜病變的性質(zhì)及其嚴(yán)重程度的判定

雖然二尖瓣和主動(dòng)脈瓣雙病變?cè)诼?lián)合瓣膜病中占大多數(shù)，但在聯(lián)合瓣膜病變中常常以其中一個(gè)瓣膜的病變?yōu)橹鳎袝r(shí)一個(gè)瓣膜病變會(huì)掩蓋或減輕另一瓣膜病變的表現(xiàn)或嚴(yán)重程度，在臨床上易誤診或漏診為單瓣膜病變，或難以鑒別較輕瓣膜病變的性質(zhì)(即是功能性的還是器質(zhì)性的)。因此，在聯(lián)合瓣膜病的診斷和鑒別診斷中，應(yīng)特別注意下列病變類型中較輕的瓣膜病變的性質(zhì)及其嚴(yán)重程度的判斷，這對(duì)聯(lián)合瓣膜病的外科治療，尤其是對(duì)選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式具有重要的參考價(jià)值。

　　(1)二尖瓣病變?yōu)橹骱喜⑤p度主動(dòng)脈狹窄：

幾乎均為風(fēng)濕性心臟病。其中一種情況下是以二尖瓣狹窄為主合并輕度的主動(dòng)脈瓣狹窄，由于二尖瓣明顯狹窄，導(dǎo)致心排出量相對(duì)減少，可掩蓋或減輕輕度主動(dòng)脈瓣狹窄的嚴(yán)重程度及臨床表現(xiàn);另外一種情況是以二尖瓣閉鎖不全為主合并輕度主動(dòng)脈瓣狹窄，由于二尖瓣反流，明顯掩蓋或減輕了主動(dòng)脈瓣狹窄造成的左室射血阻力增加，從而也可減輕主動(dòng)脈瓣狹窄引起的臨床表現(xiàn)。因此，在明確有二尖瓣病變的情況下，若有心絞痛或暈厥史，或輔助檢查顯示有明顯左室肥厚、主動(dòng)脈瓣遠(yuǎn)心端擴(kuò)張等征象，則應(yīng)高度警惕合并主動(dòng)脈瓣狹窄的可能。

　　(2)二尖瓣病變?yōu)橹骱喜⑤p度主動(dòng)脈瓣閉鎖不全：

其中以二尖瓣狹窄為主合并輕度主動(dòng)脈瓣閉鎖不全多見，病因也多為風(fēng)濕性。由于二尖瓣狹窄，引起左心室舒張期充盈血量減少和心排出量減少，可減輕主動(dòng)脈瓣閉鎖不全的反流量及其臨床表現(xiàn)，如脈壓差不大、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)的舒張期雜音變輕等，并且后者還受心尖部二尖瓣狹窄產(chǎn)生的較粗糙的舒張期雜音的干擾，易被忽視，主動(dòng)脈瓣引起左室擴(kuò)大也因二尖瓣狹窄而可不明顯，以致胸部X線平片、心電圖等檢查的診斷價(jià)值也不大。在這種情況下，仔細(xì)地心臟彩超檢查，特別是經(jīng)食管彩超檢查有助于輕度主動(dòng)脈瓣閉鎖不全的診斷。

　　(3)主動(dòng)脈瓣病變?yōu)橹骱喜⑤p度二尖瓣閉鎖不全：

有兩種情況，一種是以主動(dòng)脈瓣狹窄為主合并輕度二尖瓣閉鎖不全，多見于老年鈣化性主動(dòng)脈瓣病變的病人，二尖瓣閉鎖不全多為繼發(fā)的和相對(duì)性的。由于主動(dòng)脈瓣狹窄增加了左室的排血阻力，對(duì)二尖瓣反流有增強(qiáng)作用，但雜音一般較柔和，多數(shù)診斷不難。另一種是以主動(dòng)脈瓣閉鎖不全為主合并輕度二尖瓣關(guān)閉不全，在臨床上較常見，多見于退行性變或感染性心內(nèi)膜炎，以及馬方綜合征的病人。除非如感染性心內(nèi)膜炎直接侵及二尖瓣葉，在多數(shù)情況下二尖瓣閉鎖不全也是繼發(fā)的和相對(duì)性的。主要是由于主動(dòng)脈瓣明顯關(guān)閉不全導(dǎo)致左室和二尖瓣環(huán)擴(kuò)大所致。由于二尖瓣輕度閉鎖不全的臨床表現(xiàn)本身較輕或不明顯，左室擴(kuò)大征象又常被明顯的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所掩飾，因此在臨床上易被漏診。如在明確有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的情況下，發(fā)現(xiàn)心尖部有收縮期雜音、還有明顯左房擴(kuò)大的征象，要高度警惕并存二尖瓣關(guān)閉不全的可能。

　　(4)主動(dòng)脈瓣病變?yōu)橹骱喜⑤p度二尖瓣狹窄：

此種情況少見。其中以主動(dòng)脈瓣閉鎖不全為主合并輕度二尖瓣狹窄更少見，多是因嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣閉鎖不全引起的相對(duì)性二尖瓣狹窄，二尖瓣本身的病變不明顯，通常彩超可明確診斷。相對(duì)而言，以主動(dòng)脈瓣狹窄為主合并輕度二尖瓣狹窄較多見，但易漏診。但主動(dòng)脈瓣狹窄通常不會(huì)引起明顯的左房和肺循環(huán)的病理改變，因此，在這種情況下，一旦出現(xiàn)明顯的左房擴(kuò)大或肺循環(huán)高壓表現(xiàn)，特別是出現(xiàn)心房纖顫，是二尖瓣狹窄存在的有力證據(jù)。