二尖瓣和主動脈瓣的疾患一般治療
二尖瓣和主動脈瓣的疾患西醫(yī)治療
1、治療
外科手術(shù)是目前治療二尖瓣和主動脈瓣雙瓣病變的有效方法。雖然在手術(shù)適應證和手術(shù)時機的選擇，具體手術(shù)操作和常規(guī)圍術(shù)期處理等方面，與單瓣膜手術(shù)有許多相同之處，但由于雙瓣膜病變中各瓣膜病變的性質(zhì)和嚴重程度及其組合類型不同，其外科處理的原則和方法與單瓣膜手術(shù)還有較大的差異，甚至在某些方面仍存在不同的觀點，因此必須根據(jù)每個病人的具體情況進行綜合考慮而定。從理論上講，二尖瓣和主動脈瓣雙病變的外科治療有四種手術(shù)方式，即二尖瓣和主動脈瓣雙瓣置換術(shù)、二尖瓣置換術(shù)和主動脈瓣成形術(shù)、主動脈瓣置換術(shù)和二尖瓣成形術(shù)，以及二尖瓣和主動脈瓣雙瓣成形術(shù)。但從聯(lián)合瓣膜病的病理改變看，特別是風濕性瓣膜病，二尖瓣與主動脈瓣的纖維化和鈣化較重，此外，由于主動脈瓣解剖的特點，施行主動脈瓣成形術(shù)方法效果較差，因此，在臨床上二尖瓣與主動脈瓣雙病變常用的手術(shù)方法是雙瓣膜置換術(shù)，有時二尖瓣病變較輕，可作主動脈瓣置換術(shù)與二尖瓣成形術(shù)，其余兩種手術(shù)方式很少應用。
2、預后
在20世紀60～70年代以前，二尖瓣與主動脈瓣雙瓣膜手術(shù)的早期死亡率可高達20%～25%，明顯高于單瓣膜手術(shù)。近十幾年來，隨著瓣膜手術(shù)技術(shù)、心肌保護和體外循環(huán)技術(shù)、麻醉及術(shù)后重癥監(jiān)護水平的提高，二尖瓣與主動脈瓣雙瓣膜手術(shù)的早期死亡率已有顯著下降，一般為6%～15%左右，近年來已降至5%～8%以下。上海長海醫(yī)院自1985～1999年，共施行二尖瓣與主動脈瓣雙瓣膜置換術(shù)985例，早期死亡率為6.9%，其中1990年前為13.02%，1991～1995年為7.25%，1996年后降至3.7%。影響二尖瓣與主動脈瓣雙瓣膜手術(shù)早期療效的主要因素是術(shù)前心功能狀態(tài)以及合并其他重要臟器的嚴重疾病(如冠心病、糖尿病等)或功能不全(如慢性腎功能不全、肺動脈高壓等)。早期死亡的主要原因為心力衰竭和以心肺腎為主的多臟器功能衰竭。因此，選擇合適的手術(shù)時機、加強心肌保護和優(yōu)化圍手術(shù)期處理是提高雙瓣膜手術(shù)早期療效的重要措施。
二尖瓣與主動脈瓣雙瓣膜置換術(shù)的遠期療效較單瓣膜置換術(shù)稍差。影響遠期療效的主要因素是術(shù)前心功能狀態(tài)、心肌肥厚程度及與抗凝有關(guān)的并發(fā)癥。有文獻報道，5年和10年的遠期生存率分別為60%～88%和 43%～81%，血栓栓塞的發(fā)生率為0.3%～6.6%病人/年，抗凝出血的發(fā)生率為0.1%～4.5%病人/年。合并巨大左室者雙瓣膜置換術(shù)后5年和9年的遠期生存率分別為70%～80%和35%～75%。上海長海醫(yī)院報道703例風濕性二尖瓣與主動脈瓣雙瓣膜置換術(shù)后的遠期死亡率為2.1%病人/年，5年和10年的遠期生存率分別為81.3%和73.4%，抗凝出血的發(fā)生率為1.2%病人/年。因此，重視術(shù)后隨訪，尤其是加強心功能支持、防治心律失常和抗凝指導有助于提高雙瓣膜手術(shù)的遠期療效。
