奧迪括約肌功能異常檢查
部分患者有反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性的血清膽紅素，膽汁酸，ALP，氨基轉(zhuǎn)移酶和淀粉酶升高。特別常見的是ALP升高。并且膽系酶常隨著腹痛發(fā)作而升高，隨著腹痛緩解而恢復(fù)正常。
1.嗎啡-新斯的明激發(fā)試驗(yàn)(Nardi試驗(yàn))
嗎啡有引起SO收縮的作用。皮下注射嗎啡10mg后，皮下注射新斯的明1mg作為膽堿能分泌的興奮劑。嗎啡-新斯的明激發(fā)試驗(yàn)是廣泛應(yīng)用、傳統(tǒng)的診斷SOD的方法。若病人發(fā)生典型腹痛，伴AST、ALT、AKP、淀粉酶或脂肪酶升高4倍以上，為試驗(yàn)陽性。本試驗(yàn)預(yù)測(cè)SOD的特異性、敏感性低，且和括約肌切開后的效果預(yù)測(cè)有很差的相關(guān)性，所以應(yīng)用受限，多被更敏感的試驗(yàn)替代。
2.分泌刺激后肝外膽管和主胰管直徑的超聲波檢查
在高脂餐或應(yīng)用CCK后，膽囊收縮，肝細(xì)胞排出膽汁增加，而且SO松弛，造成膽汁進(jìn)入十二指腸內(nèi)。同樣，在高脂餐或應(yīng)用促胰液素后，刺激胰液分泌，SO松弛。如果SO功能異常，引起梗阻，那么在分泌液的壓力下，膽總管或主胰管可擴(kuò)張，可用超聲波檢查監(jiān)測(cè)。其他原因(結(jié)石、腫瘤、狹窄等)引起的括約肌和末端膽胰管梗阻，同樣可引起膽總管或主胰管擴(kuò)張，需要除外。也應(yīng)注意到有無腹痛激發(fā)存在。迄今為止，這方面的研究有限，這些非侵入性試驗(yàn)和SOM或括約肌切開后的效果比較，只顯示有輕度的相關(guān)性。因?yàn)槟c氣的緣故，常規(guī)的經(jīng)皮超聲波，多不能看清胰管。盡管內(nèi)鏡超聲有能看清胰腺的優(yōu)越性，但Catalano等報(bào)道在SOD診斷方面，促胰液素刺激后的內(nèi)鏡超聲檢查的敏感性只有57%。
3.定量肝膽閃爍掃描(HBS)
肝膽的閃爍掃描估定膽汁排出膽道。括約肌疾病、腫瘤或結(jié)石(和肝臟實(shí)質(zhì)疾病)致膽汁流出受阻時(shí)，造成放射性核素的排出異常。定義陽性(即異常)結(jié)果的明確標(biāo)準(zhǔn)仍有爭(zhēng)論，但最廣泛應(yīng)用的是十二指腸的抵達(dá)時(shí)間大于20min和肝門到十二指腸的時(shí)間大于10min。大多數(shù)研究的缺陷，在于缺乏與SOM或括約肌切開后結(jié)果的相關(guān)性。然而，一研究明確提示肝膽閃爍掃描與SO基礎(chǔ)壓力明顯相關(guān)?？傊?，似乎有膽管擴(kuò)張和明顯梗阻的病人可能有陽性的閃爍結(jié)果。Esber等發(fā)現(xiàn)即使在CCK激發(fā)之后做肝膽閃爍掃描，梗阻不嚴(yán)重的病人(Hogan-Geenen分類Ⅱ和Ⅲ)，閃爍掃描結(jié)果通常也正常。
最近，有把嗎啡激發(fā)加入肝膽閃爍掃描的報(bào)道。臨床診斷為Ⅱ和Ⅲ型的43例SOD病人經(jīng)歷了有和無嗎啡的肝膽閃爍掃描，且后來行膽道流體測(cè)壓。標(biāo)準(zhǔn)的肝膽掃描不能區(qū)分正常和異常SOM的病人。然而，嗎啡激發(fā)后，最大活動(dòng)度時(shí)間和在45min和60min時(shí)的排泄百分比均有明顯差別。利用60min時(shí)排泄15%的中斷值，通過嗎啡激發(fā)放大的肝膽閃爍掃描檢測(cè)升高的SO基礎(chǔ)壓力的敏感性和特異性分別是83%和81%。
缺乏更肯定的資料，現(xiàn)在得出的結(jié)論為SOD的非侵入性檢查方法有相對(duì)低的或不明確的敏感性和特異性，因此，不推薦用于臨床，除非比較肯定的檢查方法(如測(cè)壓)不成功或不能檢查。
因?yàn)橄嚓P(guān)的危險(xiǎn)性，有侵入性的ERCP和測(cè)壓應(yīng)僅用于臨床癥狀明顯者。大體上，如果發(fā)現(xiàn)括約肌功能異常，除非打算肯定治療(括約肌切開)，否則不建議對(duì)SOD病人行以下侵入性評(píng)估。
4.膽管造影術(shù)
膽管造影術(shù)對(duì)除外與SOD癥狀相同的結(jié)石、腫瘤或其他膽道梗阻性疾病，是很重要的。一旦高質(zhì)量的膽管造影片除外這些疾病，則擴(kuò)張和(或)排出緩慢的膽管常提示梗阻在括約肌水平?？捎枚喾N方法獲得膽管造影片。靜脈膽管造影術(shù)已被較多更準(zhǔn)確的方法替換，螺旋CT膽管造影術(shù)或磁共振膽管造影術(shù)似乎是有希望的?？捎媒?jīng)皮的方法、術(shù)中方法或更傳統(tǒng)的ERCP獲得直接膽管造影術(shù)。雖然存在一些爭(zhēng)論，但如矯正放大后，肝外膽管直徑超過12mm(膽囊切除術(shù)后)，應(yīng)考慮為擴(kuò)張。影響膽汁排出和SO括約肌松弛或收縮的藥物，能影響對(duì)比劑的排出。為獲得準(zhǔn)確的排出時(shí)間，一定要避免應(yīng)用此類藥物。因?yàn)槟懣偣軓那暗胶笥薪嵌?，所以為了除外通過括約肌的引流液的重力作用，病人必須仰臥位。雖然沒有很好的定義仰臥位時(shí)對(duì)比劑的正常排出時(shí)間，但膽囊切除術(shù)后，45min內(nèi)膽道不能排空所有的對(duì)比劑，則通常定為異常。
乳頭和乳頭周圍的內(nèi)鏡檢查能提供影響SOD病人診斷和治療的重要資料。偶爾，乳頭癌也可誤診為SOD。對(duì)可疑者，應(yīng)行乳頭活檢。
在估定可疑SOD病人方面，胰管X線特征也是重要的。胰管擴(kuò)張(在胰頭>6mm和在胰體>5mm)和對(duì)比劑排出時(shí)間延長(zhǎng)(俯臥位≥9min)可提供存在SOD的間接證據(jù)。
5.SO壓力測(cè)定
SOM是惟一能直接測(cè)定SO運(yùn)動(dòng)活動(dòng)的方法。雖然SOM能在術(shù)中和經(jīng)皮進(jìn)行，但最常是在ERCP時(shí)測(cè)壓。大多數(shù)權(quán)威人士認(rèn)為SOM是評(píng)估SOD的金標(biāo)準(zhǔn)。檢測(cè)Oddi括約肌運(yùn)動(dòng)紊亂的流體壓力測(cè)定類似于它在胃腸道其他部位的應(yīng)用。不像腸道的其他區(qū)域，SOM在技術(shù)上要求更高，且更危險(xiǎn)。問題仍是是否這樣短時(shí)間的觀察(2～10min的每次牽拉)能反映括約肌“24h的病理生理”。盡管有這樣或那樣一些問題，SOM仍正得到比較廣泛的臨床應(yīng)用。
SOM通常在ERCP時(shí)進(jìn)行。在測(cè)壓前8～12h及整個(gè)測(cè)壓期間，應(yīng)該避免應(yīng)用所有松弛(抗膽堿能、硝酸鹽類、鈣通道阻滯藥和高血糖素)或刺激(麻醉藥或膽堿能藥物)括約肌的藥物。目前的資料提示苯二氮卓類不影響括約肌壓力，因而行SOM時(shí)可用來鎮(zhèn)靜。最近的資料提示哌替叮劑量小于1m/kg時(shí)，不影響括約肌基礎(chǔ)壓力(雖然它確實(shí)有影響時(shí)相波的特性)。因?yàn)槔s肌的基礎(chǔ)壓力通常是用來診斷SOD及決定治療的惟一壓力標(biāo)準(zhǔn)，所以一般建議測(cè)壓時(shí)，哌替?？梢杂脕韰f(xié)助鎮(zhèn)痛。如果為了完成插管必須應(yīng)用高血糖素，至少需要等候8～10min時(shí)間以恢復(fù)括約肌到它的基礎(chǔ)狀態(tài)。
可選用多種類型三腔導(dǎo)管測(cè)壓，有長(zhǎng)管頭的導(dǎo)管有助于導(dǎo)管固定在膽管內(nèi)，但常妨礙胰管測(cè)壓。SOM需要選擇性膽管和(或)胰管的插管。通過輕輕抽吸可識(shí)別插進(jìn)的導(dǎo)管，內(nèi)鏡視野中見黃色的液體提示進(jìn)入膽管;抽出清亮液則提示進(jìn)入胰管。最好在行SOM之前有膽管及胰管造影攝片，因?yàn)殛栃园l(fā)現(xiàn)(如膽總管結(jié)石)可能避免行SOM。Blaut等最近已顯示行SOM之前向膽道內(nèi)注入對(duì)比劑未明顯改變括約肌壓力。為了保證正確的壓力測(cè)定，必須肯定測(cè)壓導(dǎo)管不被管壁阻塞。一旦導(dǎo)管插入管腔，則通過定點(diǎn)牽拉法，每次退出1～2mm，每點(diǎn)測(cè)壓30～60s，直至導(dǎo)管完全退出SO。理想的是胰管和膽管壓都測(cè)定。因?yàn)榭赡芤粋€(gè)括約肌(如胰管括約肌)功能異常而另一個(gè)括約肌正常。Raddawi等報(bào)道胰腺炎病人括約肌異?；A(chǔ)壓更有可能局限到病人的胰管括約肌;在膽源性疼痛病人則局限到膽管括約肌，而且肝功能檢查異常。通常正常SO基礎(chǔ)壓力≤35mmHg，收縮幅度≤220mmHg，收縮間期≤8s，收縮頻率≤10次/min，逆行性收縮≤50%。SOD者測(cè)壓異常，表現(xiàn)為基礎(chǔ)壓力升高，收縮幅度或收縮頻率超過正常，逆行性收縮超過50%。其中基礎(chǔ)壓升高是最恒定、可靠的指標(biāo)，常用于治療方案的確定，亦是判斷SO切開預(yù)后的良好指標(biāo)。
SOM后的主要并發(fā)癥是胰腺炎，尤其在慢性胰腺炎病人。Rolny等報(bào)道胰管測(cè)壓后胰腺炎的發(fā)生率為11%;慢性胰腺炎病人行SOM后，26%的發(fā)生了胰腺炎。下列方法有可能降低測(cè)壓后胰腺炎的發(fā)生率：
(1)吸引導(dǎo)管的使用，能不斷引流灌入管腔的液體。
(2)測(cè)壓后引流胰管。
(3)降低管腔灌注率至0.05～0.1ml/min。
(4)限制胰管測(cè)壓時(shí)間小于2min(或避免胰管測(cè)壓)。
(5)使用微量換能器系統(tǒng)。在一項(xiàng)前瞻的隨機(jī)研究中，Sherman等發(fā)現(xiàn)吸引導(dǎo)管減少胰管測(cè)壓誘發(fā)的胰腺炎的頻率從31%降到4%。
在特發(fā)性胰腺炎或有不能解釋的劇烈膽胰性疼痛的病人，才推薦行SOM。依照Hogan-Geenen SOD分類系統(tǒng)，SOM的指征也在發(fā)展變化。
6.作為診斷測(cè)試的支架實(shí)驗(yàn)
雖然放置胰或膽管支架試驗(yàn)的目的是希望減輕疼痛，而且能預(yù)測(cè)較肯定的治療(即括約肌切開)是否有效，但此只得到有限的應(yīng)用，尤其在胰管正常的病人，如果胰管支架被保留超過幾天，可能發(fā)生嚴(yán)重的胰管和實(shí)質(zhì)損傷。Goff報(bào)道了應(yīng)用膽管支架試驗(yàn)的21例膽道壓正常的Ⅱ和Ⅲ型SOD病人，如果癥狀減輕，7F支架至少被保留2個(gè)月;如果被判斷無效，就立即去除支架。支架放置后疼痛減輕預(yù)測(cè)膽道括約肌切開后疼痛可長(zhǎng)期減輕。不幸的是，38%的病人放置支架后發(fā)生了胰腺炎(14%是嚴(yán)重的)。因?yàn)楦叩牟l(fā)癥發(fā)生率，膽管支架試驗(yàn)強(qiáng)烈地被阻止。Rolny等也報(bào)道了23例膽囊切除術(shù)后病人(7例Ⅱ型和16例Ⅲ型)的膽管支架放置，作為預(yù)測(cè)內(nèi)鏡括約肌切開的效果。類似于Goff的研究，不管SO壓力高低，在至少12周支架放置期間，疼痛消失預(yù)測(cè)括約肌切開有效，但未發(fā)生與支架放置有關(guān)的并發(fā)癥。
