奧迪括約肌功能異常一般治療
奧迪括約肌功能異常西醫(yī)治療
1、治療
治療SOD病人的目的是降低SO引起的膽汁和(或)胰液流出的阻力。SOD的治療方法正在改進。歷史上，大多強調(diào)療效肯定的治療，也就是，外科手術(shù)括約肌成形術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)。此法適用于嚴重梗阻的病人(如Hogan-Geenen標準的Ⅰ型)。在梗阻程度較輕的病人，臨床醫(yī)生在推薦應(yīng)用侵入性的治療方法之前，必須全面衡量侵入性治療的危險和益處。大多數(shù)研究提示SOD病人經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率至少是膽道結(jié)石病人行內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)的兩倍。
1.藥物治療
有關(guān)藥物治療確診或疑診SOD的研究不多。因為SO是平滑肌結(jié)構(gòu)，所以可以合理假設(shè)松弛平滑肌的藥物對SOD的治療有效。在無癥狀的志愿者和有癥狀的SOD病人，舌下含服硝苯地平和硝酸鹽類已顯示能降低SO基礎(chǔ)壓力。Khuroo等用安慰劑對照的交叉試驗評估了硝苯地平的臨床價值，有測壓證據(jù)的SOD病人的75%(21/28)，短期隨訪，在疼痛評分、急診就診和口服止痛藥方面都有減少。在一項相似的研究中，Sand等發(fā)現(xiàn)75%(9/12)Ⅱ型SOD病人(可疑的，未做SOM)用硝苯地平有效。近年來發(fā)現(xiàn)生長抑素能降低SO壓力，抑制SO收縮，可用于SOD的治療。雖然藥物治療可能是吸引SOD病人首選的治療方法，但也一些缺點：首先，1/3的病人，可能出現(xiàn)藥物治療的副作用。其次，平滑肌松弛劑不太可能對SOD的結(jié)構(gòu)形式(即SO狹窄)起作用，且SO原發(fā)性運動異常(即SO運動障礙)病人對藥物的反應(yīng)是不完全的。最后，尚無藥物治療結(jié)果長期隨訪的報道。然而，因為藥物治療“相對安全”和SOD的良性(雖然疼痛)特性，所以對所有Ⅲ型和癥狀比較輕的Ⅱ型SOD病人，在考慮行侵入性的括約肌切開術(shù)之前，宜先行藥物治療。
Guelrud等已證明在SOD病人，經(jīng)皮電刺激神經(jīng)的方法(TENS)平均降低括約肌基礎(chǔ)壓力38%(但通常不能降至正常范圍之內(nèi))，這與血清VIP水平的升高有關(guān)。膽囊針灸穴位34(影響肝膽系統(tǒng)的特異性針灸穴位)的電針術(shù)顯示SO的松弛與血漿CCK、水平的升高有關(guān)，但它在SOD的治療作用尚未被研究。
2.外科治療
外科手術(shù)是SOD的傳統(tǒng)治療。最常用的外科手術(shù)方式是經(jīng)十二指腸的膽道括約肌成形術(shù)及經(jīng)壺腹隔膜成形術(shù)。隨訪1～10年，67%的病人對該治療有效，術(shù)中測定SOM括約肌基礎(chǔ)壓力升高的病人比基礎(chǔ)壓力正常的病人更有可能從外科括約肌切開術(shù)中獲益。一些報道提示，膽源性疼痛的病人比有特發(fā)性胰腺炎的病人的效果更好;也有人認為無差異。然而，大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)對診斷明確的慢性胰腺炎病人，單行括約肌切開手術(shù)對癥狀的改善是相當少見的。
SOD外科治療已大多被內(nèi)鏡治療替代。病人的耐受性、護理的價格、并發(fā)癥、死亡率和外表美觀的結(jié)果都是首選內(nèi)鏡治療的因素。目前，外科治療僅用于經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)后再狹窄的病人，和當內(nèi)鏡評估和(或)治療無效或技術(shù)上達不到時。然而，在許多中心，手術(shù)治療仍是胰管括約肌高壓的標準治療。
3.內(nèi)鏡治療
(1)經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)：
目前經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)是SOD病人的標準治療。大多數(shù)關(guān)于經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)的資料是有關(guān)單獨膽道括約肌切開的。已有報道55%～95%的病人治療后臨床癥狀改善。這些結(jié)果差異的原因是SOD診斷標準不同、梗阻程度(Ⅰ型膽源性病人的結(jié)果似乎較Ⅱ和Ⅲ型的好)、數(shù)據(jù)收集的方法(回顧性的或前瞻性的)和用于測定益處的技術(shù)手段不同的反映。Rolny等通過SOM研究了17例膽囊切除術(shù)后Ⅰ型的膽源性病人。在這個研究中，65%SOM異常(雖然未明確地陳述，但似乎只研究了膽道括約肌)。然而，平均隨訪2.3年，所有病人均從膽道括約肌切開術(shù)中獲益，結(jié)果提示膽道Ⅰ型的病人均能從膽道括約肌切開術(shù)獲益，在這組病人中，SOM不但不必要，而且它還可能有誤導(dǎo)作用。然而，另外一個中心的這項研究，結(jié)果則是無效的。
雖然大部分報道SOD的內(nèi)鏡治療效果的研究是回顧的，但有3個著名的隨機試驗已被報道。Geenen等的研究將47例膽囊切除術(shù)后的Ⅱ型膽源性的病人隨機分為膽道括約肌切開術(shù)組或括約肌切開術(shù)假手術(shù)組。所有的病人均行SOM，但不將SOM作為隨機的標準。隨訪4年，95%的括約肌基礎(chǔ)壓升高的病人從括約肌切開術(shù)中獲益。相反，在括約肌壓高的假手術(shù)組，或者括約肌壓正常行括約肌切開術(shù)或假手術(shù)治療的病人，只有30%～40%的從中獲益。這項研究有兩個重要發(fā)現(xiàn)，一是SOM預(yù)知了經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)的治療結(jié)果;二是經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)對Ⅱ型膽源性SOD病人遠期效果好。
Sherman等報道了他們的一隨機研究的初步結(jié)果，對有測壓證明的Ⅱ和Ⅲ型膽源性SOD病人，比較了內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)、外科手術(shù)括約肌切開(有或無膽囊切除術(shù))、括約肌切開術(shù)假手術(shù)組三組病人的情況。在3年隨訪時期，69%的行內(nèi)鏡或手術(shù)外科括約肌切開術(shù)的病人得到改善，而在假括約肌切開術(shù)只有24%有效(P=0.009)。趨勢是括約肌切開術(shù)的效果對Ⅱ型病人較Ⅲ型病人好(13/16，81%對11/19，58%;P=0.14)。對這樣的病人，胰管括約肌切開術(shù)加內(nèi)鏡膽道括約肌切開術(shù)的效果可能更好。
在第3個前瞻研究中，依照SOM，膽囊切除術(shù)后有膽源性疼痛的病人(主要是Ⅱ型)，被隨機入內(nèi)鏡膽道括約肌切開術(shù)或假手術(shù)組。在內(nèi)鏡膽道括約肌切開術(shù)后2年，基礎(chǔ)壓力升高病人的85%(11/13)改善，而假手術(shù)組病人的38%(13/5)改善(P=0.041)。SOM正常的病人也被隨機分為括約肌切開術(shù)或假手術(shù)組，兩組結(jié)果相似(括約肌切開術(shù)組8/13改善，假手術(shù)組8/19改善，P=0.47)。
這些結(jié)果明顯提示對括約肌切開的反應(yīng)率肯定與病人的臨床表現(xiàn)有相互關(guān)系，且抵消了SOD內(nèi)鏡治療報道的高的并發(fā)癥。但大多數(shù)研究提示SOD病人行內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較膽石病人高2～5倍。胰腺炎是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可高達20%。為了降低這些并發(fā)癥，內(nèi)鏡技術(shù)正在發(fā)展(如胰管支架放置降低了胰腺炎的發(fā)生率)。
(2)氣囊擴張和支架：胃腸道狹窄的氣囊擴張已很常見。為了較少侵入，及盡可能地保護括約肌的功能，SOD的這項改進治療技術(shù)已被描述。不幸的是因為無法接受的高并發(fā)癥發(fā)生率，主要是胰腺炎，這種技術(shù)很少用于SOD的治療。同樣，雖然對病人，SOD膽道支架可能提供短期的癥狀改善和預(yù)測括約肌切開的結(jié)果，但根據(jù)現(xiàn)有的資料，它也有無法接受的高并發(fā)癥發(fā)生率，且不被提倡。
(3)肉毒桿菌毒素注射：
神經(jīng)末梢釋放的乙酰膽堿的強抑制藥肉毒桿菌毒素(Botox)，已被成功地用于胃腸道平滑肌紊亂如失弛緩癥。在初步的臨床實驗中，肉毒桿菌毒素注入SO，造成基礎(chǔ)括約肌壓力下降50%和膽汁排出改善，在一些病人，壓力的下降可以伴隨癥狀的改善。雖然還需進一步的研究，但是肉毒桿菌毒素可用于SOD的試驗治療。一項這樣的研究最近已被報道，22例膽囊切除術(shù)后有測壓證據(jù)的Ⅲ型SOD行十二指腸內(nèi)括約肌肉毒桿菌毒素注射。肉毒桿菌毒素注射后，55%的病人癥狀緩解。
(4)膽道括約肌切開術(shù)后無癥狀改善：
膽道括約肌切開術(shù)后癥狀無改善的原因包括：剩存或再發(fā)生膽道括約肌功能異常;胰腺括約肌(主乳頭)功能異常;慢性胰腺炎;其他梗阻性胰膽疾病(結(jié)石、狹窄、腫瘤、胰腺分隔);其他非胰膽疾病，特別是腸運動障礙或腸易激綜合征。
首先，膽道括約肌切開術(shù)可能不充分，發(fā)生了再狹窄。雖然膽道括約肌通常未被完全切開，但Manoukian等提示臨床上明顯的膽道再狹窄很少發(fā)生。如果在這樣的病人無“切開余地”，可用8～10mm的氣囊擴張，但長期結(jié)果有待觀察。
其次，胰管括約肌切開的重要性正逐漸被認識，Eversman等發(fā)現(xiàn)90%膽道括約肌切開術(shù)后持續(xù)疼痛或胰腺炎的病人有殘存胰腺基礎(chǔ)壓力的異常。Soffer和Johlin報道膽道括約肌切開術(shù)無效的26例病人中的22例(主要為Ⅱ型)，胰腺括約肌壓力升高，2/3的病人行內(nèi)鏡胰管括約肌切開術(shù)后癥狀改善。Elton等對單獨膽道括約肌切開術(shù)無效的43例Ⅰ和Ⅱ型SOD病人行了胰腺括約肌切開術(shù)。隨訪期間，72%無癥狀，19%部分地或短暫改善。
第三，因為病人有慢性胰腺炎，所以對膽道括約肌切開術(shù)無效。這些人可有或沒有胰管造影異常。促胰液素刺激后的胰管內(nèi)胰液抽吸也許有助于診斷。在一些慢性胰腺炎病人，內(nèi)鏡超聲可顯示胰腺實質(zhì)和胰管的變化。
第四，一些病人可能有由胃、小腸或結(jié)腸運動改變引起的疼痛(腸易激或假性腸梗阻)。上消化道運動紊亂誤為胰膽型疼痛(也就是間斷的右上腹疼痛)的證據(jù)正在增加。多個初步研究顯示這樣的病人有十二指腸運動紊亂，這方面需要更多研究，確定這些運動紊亂伴SOD的頻率、意義和(或)共存。一項最近的研究提示Ⅲ型病人通過十二指腸的擴張致十二指腸特異性內(nèi)臟痛覺過敏伴反復(fù)疼痛。與對照組比較，這些病人也高度抑郁、強迫行為和焦慮。
2、預(yù)后
有關(guān)協(xié)助診斷和治療SOD的技術(shù)正在改進。成功的內(nèi)鏡SOM需要熟練全面的ERCP技術(shù)和小心注意SOM的主要細節(jié)。如果疑為Ⅲ型或輕至中度疼痛的Ⅱ型SOD病人，一般先試行藥物治療。如果藥物治療失敗，推薦行ERCP和測壓評估。括約肌切開常用于有癥狀的Ⅰ型病人和異常壓力的Ⅱ和Ⅲ型病人。初治無效者需要徹底評估胰管括約肌和胰腺實質(zhì)。侵入的檢查或治療有相當高的并發(fā)癥發(fā)生率，應(yīng)全面比較它們給每個病人帶來的危險和益處。
