老年人腦出血癥狀診斷
一、癥狀
本病多發(fā)于中老年人，也可發(fā)生在患高血壓的青年人。大多數(shù)在動(dòng)態(tài)下發(fā)病如激動(dòng)、疲勞、過度用力等;少數(shù)人在靜態(tài)下或睡眠中發(fā)病，這種情況在老年人中占多數(shù)。腦出血發(fā)生前一般無預(yù)感，但極少數(shù)病人在出血前數(shù)小時(shí)或數(shù)天前有短暫的癥狀如頭暈、頭痛、肢體活動(dòng)障礙或感覺障礙等。
高血壓性腦出血發(fā)生后，多數(shù)病人的病情在數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)到高峰，臨床表現(xiàn)取決于出血的量和部位。中等量以上出血的病人的典型表現(xiàn)為突然出現(xiàn)頭暈、頭痛，隨即出現(xiàn)嘔吐咖啡樣物質(zhì)，繼而出現(xiàn)意識(shí)障礙甚至淺昏迷，伴面色潮紅或蒼白、大汗淋漓、血壓升高、脈搏緩慢有力、大小便失禁、瞳孔縮小、光反應(yīng)遲緩、去腦直、呼吸不規(guī)則等;刺激時(shí)可有健肢無意識(shí)的反應(yīng)性動(dòng)作，而患肢無動(dòng)作，少數(shù)病人出現(xiàn)全身性抽搐，而后進(jìn)入昏迷狀態(tài)，伴體溫升高、脈搏快而弱、血壓下降、瞳孔散大、光反應(yīng)消失、四肢呈弛緩狀態(tài)等，雙側(cè)肢體疼痛刺激性時(shí)無反應(yīng)性動(dòng)作，此時(shí)可能危及生命。小量出血者，可表現(xiàn)為單純性某一癥狀或體征，或甚至無癥狀及體征。
1.基底節(jié)區(qū)出血
血壓性腦出血好發(fā)生在基底節(jié)區(qū)，而該區(qū)又以殼核出血為最常見，其系豆紋動(dòng)脈破裂所致。由于殼核出血經(jīng)常波及到內(nèi)囊，因此，以前臨床上常稱之為內(nèi)囊出血。因內(nèi)囊為重要的功能區(qū)，該部位的受損主要表現(xiàn)為：
(1)對(duì)側(cè)肢體偏癱：該側(cè)肢體肌張力低下，腱反射減退或消失，甚至引不出病理反射。數(shù)天或數(shù)周后，癱瘓肢體轉(zhuǎn)為張力增高或痙攣，上肢屈曲內(nèi)收，下肢伸直，腱反射亢進(jìn)，可引出病理反射。
(2)對(duì)側(cè)肢體感覺障礙：主要為痛覺減退。
(3)對(duì)側(cè)偏盲：意識(shí)清醒者，可查到對(duì)側(cè)視野偏盲。
(4)凝視麻痹：多數(shù)患者出現(xiàn)雙眼持續(xù)性向出血側(cè)注視，但被動(dòng)性地使頭向同側(cè)急轉(zhuǎn)時(shí)，雙眼可向?qū)?cè)移動(dòng)。這是因?yàn)榇竽X半球的側(cè)視中樞受到破壞，使雙眼不能向?qū)?cè)活動(dòng)。發(fā)病3～4周后此種現(xiàn)象消失。
上述4種為腦出血最常見的癥狀，也可稱為“四偏”癥狀。此外，病人還可出現(xiàn)失語、失用、體象障礙、記憶力障礙、計(jì)算力障礙等。癥狀的輕重取決于出血量的大小，及是否損害下丘腦和腦干。出血量大時(shí)，迅速進(jìn)入昏迷，甚至死亡，而檢查不出肢體癱瘓和感覺障礙?；坠?jié)區(qū)出血可分為內(nèi)側(cè)型和外側(cè)型出血。內(nèi)側(cè)型出血的特點(diǎn)是意識(shí)障礙出現(xiàn)早而重，往往病人在發(fā)病初期就存在意識(shí)障礙，而偏癱顯示不重。當(dāng)病灶向下發(fā)展累及丘腦下部時(shí)，體溫調(diào)節(jié)中樞障礙而出現(xiàn)高熱;糖代謝中樞紊亂而使血糖升高及出現(xiàn)尿糖;自主中樞受累而出現(xiàn)胃出血、心率失常、大汗;累及中腦出現(xiàn)眼球位置不對(duì)稱等。外側(cè)型出血的特點(diǎn)為意識(shí)障礙不重，而“四偏”癥狀明顯，但是，如果出血量大或繼續(xù)出血者，病情可加重類似內(nèi)側(cè)型出血的表現(xiàn)。
2.丘腦出血
主要為丘腦膝狀體動(dòng)脈或丘腦穿通動(dòng)脈破裂出血，前者出血位于丘腦外側(cè)核，后者位于丘腦內(nèi)側(cè)核。丘腦出血的癥狀和病情輕重取決于出血量的多少。但該部位出血有以下特殊的表現(xiàn)：
(1)丘腦性感覺障礙：對(duì)側(cè)半身深淺感覺減退，感覺過敏或自發(fā)性疼痛，為Dejevine-Roussy綜合征。
(2)丘腦性失語：言語緩慢而不清、重復(fù)言語、發(fā)音困難、復(fù)述差，但朗讀和認(rèn)讀正常。此種失語也為皮質(zhì)下失語的特征。
(3)丘腦性癡呆：一側(cè)或兩側(cè)丘腦出血可出現(xiàn)記憶力下降、計(jì)算力下降、情感障礙、人格障礙等。
(4)體象障礙：右側(cè)丘腦出血可出現(xiàn)偏癱無知癥、偏身失認(rèn)癥和偏側(cè)忽視癥等。
(5)眼球活動(dòng)障礙：出血發(fā)生在丘腦內(nèi)側(cè)部、后連合和丘腦下部時(shí)，可出現(xiàn)雙眼垂直性活動(dòng)不能，或凝視麻痹等。
若出血量大時(shí)，除上述癥狀外，還因血腫壓迫周圍腦組織，出現(xiàn)類似于殼核出血的臨床表現(xiàn)。丘腦出血量少者，除了感覺障礙外，無其他表現(xiàn)，有的連癥狀體征也沒有。出血量大者為內(nèi)側(cè)型腦出血，病情重，預(yù)后不佳。
3.腦葉出血
大腦皮質(zhì)動(dòng)脈的破裂可導(dǎo)致腦葉出血，或稱皮質(zhì)下出血。在20世紀(jì)80年代以前，腦葉出血因病情不重，死亡少，診斷不多，而統(tǒng)計(jì)出的發(fā)生率較低，為5%。進(jìn)入20世紀(jì)90年代以來，由于腦CT及MRI廣泛的應(yīng)用，腦葉出血的診斷較多，因而發(fā)生率占腦出血的15%～20%。腦葉出血仍以高血壓性為主占60%左右，其他為腦血管淀粉樣變性、腦血管畸形、血液病、抗凝治療后、顱底血管網(wǎng)癥等。腦葉出血的表現(xiàn)除了一般常見的表現(xiàn)外，其特點(diǎn)為往往出血量不多，病情不重，但發(fā)生局灶或全身性癲癇的幾率多，經(jīng)常表現(xiàn)為某個(gè)單純的癥狀或體征。腦葉出現(xiàn)的癥狀和體征取決于出血的部位。額葉出血可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、運(yùn)動(dòng)性失語和(或)精神障礙。頂葉出血者的偏癱較輕，而偏身感覺障礙顯著，可伴對(duì)側(cè)下象限盲，優(yōu)勢(shì)半球者可出現(xiàn)感覺性失語或混合性失語。顳葉出血者表現(xiàn)為對(duì)側(cè)面舌及上肢為主的癱瘓和對(duì)側(cè)上象限盲，優(yōu)勢(shì)半球可出現(xiàn)混合性失語。枕葉出血只表現(xiàn)為對(duì)側(cè)偏盲并有黃斑回避現(xiàn)象。
4.腦干出血
原發(fā)性腦干出血占腦出血的10%左右。在腦干出血中，絕大多數(shù)為橋腦出血，少部分為中腦出血，而延髓出血極為少見。腦干出血主要系由于旁正中動(dòng)脈和短旋動(dòng)脈破裂所至，其臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重程度取決于出血量。
(1)中腦出血：突然出現(xiàn)復(fù)視、眼瞼下垂、一或兩側(cè)瞳孔擴(kuò)大、眼球不同軸、水平或垂直性眼震、同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)障礙等，也表現(xiàn)為Weber或Benedikt綜合征，嚴(yán)重者可出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直狀態(tài)。
(2)橋腦出血：典型的腦干出血，其臨床表現(xiàn)為突然頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、眼震、眼球不同軸、交叉性感覺障礙、交叉性癱瘓、偏癱或四肢癱等;繼而很快進(jìn)入意識(shí)障礙、針尖樣瞳孔、高熱、大汗、去腦強(qiáng)直、呼吸困難等;可伴有胃出血、急性肺水腫、急性心肌缺血甚至心肌梗死。嚴(yán)重者在發(fā)病時(shí)直接進(jìn)入昏迷狀態(tài)、針尖樣瞳孔、去腦強(qiáng)直、呼吸困難，及伴有多臟器急性損害。部分橋腦出血可表現(xiàn)為一些典型的綜合征如Foville、Millard-Gubler和閉鎖綜合征等。70年代以前，認(rèn)為原發(fā)性橋腦出血幾乎100%死亡。但是由于現(xiàn)代影像學(xué)的應(yīng)用，人們發(fā)現(xiàn)橋腦出血有不少是小量的。這些病人有時(shí)表現(xiàn)為單個(gè)的癥狀如眩暈、復(fù)視、一個(gè)半綜合征、面或肢體麻木、一側(cè)或兩側(cè)肢體輕偏癱等。其預(yù)后良好，有的僅遺留較輕的偏癱或共濟(jì)失調(diào)，有的甚至完全恢復(fù)正常狀態(tài)。
(3)延髓出血：表現(xiàn)為突然卒倒及昏迷，并很快死亡。部分輕者可出現(xiàn)雙下肢癱瘓、呃逆、面部感覺障礙或Wallenlberg綜合征。
5.小腦出血
占腦出血的10%。主要系因小腦上動(dòng)脈、小腦下動(dòng)脈或小腦后小動(dòng)脈破裂所致，至于哪條動(dòng)脈出血的發(fā)生率高，未見統(tǒng)計(jì)。由于出血量及部位不同，其臨床表現(xiàn)分為以下3種類型：
(1)暴發(fā)型：約占小腦出血的20%。這類病人為一側(cè)小腦半球或蚓部較大量出血，一般出血量在15ml以上，血腫迅速地壓向腦干的腹側(cè)及引起高顱內(nèi)壓，最后導(dǎo)致枕骨大孔疝。病人表現(xiàn)為突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐，迅速出現(xiàn)昏迷，常在發(fā)病后1～2天內(nèi)死于腦疝。由于發(fā)病后很快進(jìn)入昏迷，小腦及腦干受損的癥狀和體征無法發(fā)現(xiàn)，故在急診時(shí)很難診斷。
(2)一般型：約占小腦出血的70%。小腦出血量中等，出血量在5～15ml，病情發(fā)展緩慢，不少病人可存活。小腦及腦干受損的表現(xiàn)可以查出。病人突然發(fā)病，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、眩暈、眼震、吶吃及患側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，意識(shí)仍清楚。如病情加重者，出現(xiàn)患側(cè)周圍性面癱、展神經(jīng)麻痹、眼球向?qū)?cè)同向偏斜、角膜反射消失等;之后，部分病人逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙、瞳孔縮小及生命體征變化。
(3)良性型：占小腦出血的10%。這類病人為少量小腦出血，出血量在5ml以內(nèi);或老年人中等量出血，但因老年人腦有不同程度的萎縮，因此，血腫占位性損害不嚴(yán)重，癥狀不明顯，預(yù)后良好。病人大多數(shù)表現(xiàn)為突然眩暈、惡心及嘔吐，有或沒有眼震，但一般不伴有其他體征。因此，在進(jìn)行腦CT檢查之前，容易被漏診或誤診。
6.腦室出血(IVH)
臨床表現(xiàn)與腦室出血部位、侵入腦室的血量以及腦室受累范圍密切相關(guān)。繼發(fā)性IVH還合并有原發(fā)病灶的臨床改變，輕度IVH患者可全無癥狀或稍有頭痛嘔吐，重度IVH由于血液進(jìn)入腦室引起腦脊液循環(huán)障礙，常常出現(xiàn)異常增高的顱內(nèi)高壓，造成腦干的受壓、扭曲損害，繼發(fā)于丘腦出血的腦室出血常可造成上位腦干的直接受損，因此表現(xiàn)較為兇險(xiǎn)，病死率高。常見的臨床表現(xiàn)為：
①劇烈頭痛、嘔吐，迅速昏迷;
②四肢抽搐或癱瘓，雙側(cè)病理反射陽性，四肢癱瘓時(shí)常呈弛緩性，所有臆反射均引不出，也可出現(xiàn)陣發(fā)性強(qiáng)直性痙攣、去大腦強(qiáng)直;
③高熱，腦膜刺激征陽性;
④腦脊液呈血性;
⑤CT檢查腦室系統(tǒng)和(或)蛛網(wǎng)膜下腔高密度改變，可有腦室系統(tǒng)擴(kuò)大;
⑥生命體征變化明顯，如呼吸深沉，后轉(zhuǎn)為減速與不規(guī)則，脈搏緩慢、有力轉(zhuǎn)為快速、微弱、不規(guī)則，血壓不穩(wěn)，高熱時(shí)則病情危險(xiǎn)。根據(jù)出血所波及的范圍、是否有血凝塊，臨床表現(xiàn)及預(yù)后不同。Pia研究發(fā)現(xiàn)，血凝塊存在于兩側(cè)側(cè)腦室或一側(cè)側(cè)腦室和第三腦室時(shí)，表現(xiàn)昏迷和嚴(yán)重的腦干功能受損，預(yù)后較差;而血塊僅累及一側(cè)側(cè)腦室或腦室出血為液態(tài)不為血塊時(shí)，病人的意識(shí)障礙程度較輕，常能存活。
二、診斷
老年人腦出血的臨床診斷要點(diǎn)為大多數(shù)老年前期發(fā)病，有既往高血壓病史，常在精神激動(dòng)或體力勞動(dòng)中發(fā)病，病情進(jìn)展迅速，腦脊液壓力增高，多呈血性。CT、MRI檢查可確定診斷。
