老年人腦出血一般治療

　　老年人腦出血西醫(yī)治療

一、治療

　　腦出血是急性腦血管病中常見病之一，其急性期的治療是防止繼續(xù)出血、減輕腦水腫、防治并發(fā)癥、維持生命體征。治療的主要目的是挽救病人生命，減少殘廢，防止復(fù)發(fā)。

　　1.常規(guī)治療

　　(1)一般治療：

①保持安靜，盡量避免搬動(dòng)和不必要的檢查，原則上就地治療，一般認(rèn)為腦出血發(fā)病后需完全臥床，環(huán)境安靜，謝絕探視，避免任何活動(dòng)。某些因各種不良刺激引起躁動(dòng)不安者，需針對(duì)具體情況消除不良刺激，降低顱壓、導(dǎo)尿等?？蛇m當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑以加強(qiáng)大腦的保護(hù)性抑制，減輕由出血給整個(gè)大腦帶來的損傷。常用的鎮(zhèn)靜劑有地西泮(安定)、苯海拉明等，但應(yīng)禁用嗎啡、哌替啶(杜冷丁)等呼吸抑制劑。

②保持呼吸道通暢：及時(shí)吸痰，間歇吸入含氧空氣。意識(shí)障礙、呼吸不暢者及早采用插管或氣管切開術(shù)，保持呼吸道暢通是搶救成敗的關(guān)鍵所在。

③嚴(yán)密觀察，加強(qiáng)護(hù)理：按病情輕重緩急，定時(shí)觀察意識(shí)、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸和血壓。定期翻身、吸痰、清理大小便和衣褥、保持患肢的功能位置等良好的基本護(hù)理。

　　(2)控制血壓防止再出血：

腦出血患者通常引起自主神經(jīng)高級(jí)中樞功能紊亂，血壓劇烈波動(dòng)，起病后血壓常維持一個(gè)較高水平，且波動(dòng)很大，不利于止血，有促使再出血的危險(xiǎn)，因此有人認(rèn)為適當(dāng)降低過高的血壓是治療腦出血的一個(gè)關(guān)鍵。急性期的降壓治療不宜過速，否則會(huì)影響腦血供，加重腦缺氧。一般認(rèn)為血壓低于24/13.3kPa(180/100mmHg)不必急于降壓，高于此值，則在降顱壓的同時(shí)，慎重降壓，降至21.3/13.3kPa(160/100mmHg)，或恢復(fù)到病前水平即可。舒張壓較低，脈壓差大者，不宜用降壓藥。常用降壓藥物有：

①尼卡地平(佩爾地平)，10mg持續(xù)靜滴，并根據(jù)血壓調(diào)整滴速;

②烏拉地爾(壓寧定)，用法同尼卡地平(佩爾地平)：

③應(yīng)用利尿劑，但應(yīng)注意補(bǔ)鉀;

④待病情穩(wěn)定，血壓維持適當(dāng)水平，可考慮口服降壓藥。因老年人對(duì)氯丙嗪特別敏感，用藥后可發(fā)生不可控制的血壓下降，重者導(dǎo)致死亡，因此對(duì)腦出血者慎用或不用。對(duì)于血壓過高的病人可抬高床頭30°～50°，待血壓降低后再將床放平。如血壓持續(xù)下降，收縮壓低于12kPa(90mmHg)，提示預(yù)后不良，應(yīng)加用升壓藥。

　　(3)脫水治療：

ICH引起的腦水腫有復(fù)雜的病理生理及生化改變過程。通過脫水藥物的多種作用機(jī)制，中斷或逆轉(zhuǎn)水腫惡性循環(huán)的重要環(huán)節(jié)，最終使ICP降低，腦組織水腫消除，為恢復(fù)腦功能爭(zhēng)取時(shí)間，這是治療ICH的一項(xiàng)重要方法。

　?、倜撍畡簩?duì)急性ICP增高的患者應(yīng)盡早給予脫水劑治療。此類藥物可使腦細(xì)胞內(nèi)的含水量減少，從而使ICP迅速降低和腦容積迅速減少，脫水作用強(qiáng)且療效迅速，持續(xù)時(shí)間也較長，是治療腦水腫的重要藥物。臨床常用的藥物有：

　　A.甘露醇：脫水作用快、強(qiáng)而持久，是目前首選的高滲性脫水劑。每克甘露醇可帶出水分100ml，約排尿10ml。常用劑量為每次0.5g/kg，間隔時(shí)間4～8h。也有采用少量多次給藥方法，每次0.25g/kg，間隔3～4h，具有相同的脫水作用，適用于心、腎功能不全者。現(xiàn)提倡短期、間歇應(yīng)用甘露醇，久用后不僅使脫水作用減弱，反而會(huì)直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生凋亡，同時(shí)對(duì)腎功能損害作用要加重，故應(yīng)用6～9次后，應(yīng)考慮換用其他脫水藥。

　　B.甘油：是一種無毒、安全的脫水劑，脫水作用較強(qiáng)。甘油還有抗自由基作用，但作用較弱。長期口服[1～3g/(kg·d)，連續(xù)50天]仍有效且無任何毒性作用。甘油很少導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，又少出現(xiàn)“反跳現(xiàn)象”，故是一種較好的脫水劑?？诜┝繛?～2g/(kg· d)，大劑量可達(dá)5g/(kg·d)，一般首劑量為1.5g/(kg·d)，以后每4小時(shí)1次，每次0.5～0.7g/kg。靜脈滴注按0.5～1.0g/(kg·d)，3～6h滴完，每天1～2次，連用5～6天。

　　C.二甲亞砜：該藥除高滲脫水作用以外，還具有增加CBF和組織氧代謝、穩(wěn)定溶酶體膜和保護(hù)神經(jīng)組織作用，對(duì)卒中并發(fā)的腦水腫十分有利，特別適用于治療顱內(nèi)血管病手術(shù)后偏癱患者，或用于手術(shù)中的預(yù)防用藥。常用劑量為第1h用0.5g/kg靜脈注射，隨病情好轉(zhuǎn)逐漸減量停藥。該藥毒性低，在劑量為1g/kg時(shí)有輕微溶血作用，0.5g/kg時(shí)無此不良反應(yīng)。

　　②利尿劑：應(yīng)用利尿劑治療腦水腫的原理，主要是通過增加腎小球的濾過率，減少腎小管的再吸收和抑制腎小管的分泌，使尿排出量增加，血漿膠體和晶體滲透壓增高。同時(shí)還可抑制腦水腫組織中的鈉進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，減輕細(xì)胞內(nèi)水腫。利尿劑還可減少CSF形成速度，可使CSF生成率下降40%～70%。上述作用均有利于消除腦水腫，降低ICP。常用藥物有依他尼酸(利尿酸鈉)，為強(qiáng)利尿劑，適用于中度ICP增高、心功能不全或血容量不足不宜用高滲脫水劑的腦水腫。一般用量為每次0.5～1ml/kg，成人通常用25～50mg/次，加入5%～10%葡萄糖液中靜脈注射，2～3次/d。呋塞米(速尿)常規(guī)量無降ICP作用，目前主張大劑量靜脈滴注，1h滴完，利尿作用持續(xù)24h。

　?、廴搜椎鞍祝簡斡萌搜椎鞍酌撍饔幂^弱，常與甘露醇聯(lián)合應(yīng)用。早期應(yīng)用除了脫水作用外，還可減輕血腫周圍組織缺血性損害，因?yàn)槿搜椎鞍啄芘c血腫中的金屬離子(如Fe2 、Fe3 )相結(jié)合，阻止它們對(duì)脂質(zhì)過氧化的催化作用，亦可直接與氧化劑發(fā)生反應(yīng)。一般用量為20%人血白蛋白100ml，2次/d，與甘露醇交替靜滴。

　　在應(yīng)用脫水、利尿劑的過程中，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血漿滲透壓，使之維持在310～320mOsm/(kg·H2O)為佳。如果臨床脫水效果不好，可適當(dāng)增加劑量，一旦收效，應(yīng)維持高滲透狀態(tài)。同時(shí)應(yīng)用等滲鹽水可以防止血液濃縮。用膠體液(50%或20%人血白蛋白)可防止血容量減少，避免低血壓，防止腦灌注減少。Naoxueninsk能改善腦循環(huán)，預(yù)防脫水治療引起的高黏綜合征，可降低病死率和縮短神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間。

　　(4)并發(fā)癥的處理：

　?、俜尾扛腥荆耗X出血時(shí)，由于下丘腦及腦干上部受損，引起內(nèi)臟自主神經(jīng)營養(yǎng)性障礙，肺部充血水腫，在此基礎(chǔ)上易發(fā)生肺炎;加之昏迷時(shí)口腔分泌物或嘔吐物的誤吸，長期臥床肺底部痕血、排痰不暢等易誘發(fā)肺部感染。肺部感染時(shí)呼吸不暢、缺氧、細(xì)菌毒素等多種因素又可加重腦組織損害。因此應(yīng)予及早預(yù)防和控制。定期翻身，拍背，以防止誤吸和幫助病人排痰。必要時(shí)予氣管切開，以預(yù)防肺部感染。一旦出現(xiàn)感染，可應(yīng)用抗生素控制炎癥。

　　②消化道出血：腦出血時(shí)因下丘腦和腦干損傷，消化道黏膜滲透性改變，急性營養(yǎng)障礙，黏膜糜爛，彌漫性滲血或潰瘍出血，表現(xiàn)為嘔血、便血，常迅速導(dǎo)致循環(huán)衰竭和腦部癥狀加重。對(duì)于消化道出血的預(yù)防，主要是及早有力的脫水，降低顱內(nèi)壓，早期清除血腫等，并予西咪替丁(甲氰咪胍)口服或靜滴。治療上應(yīng)以局部處理為主，插入胃管，按100ml冰鹽水中含8mg去甲腎上腺素的比例注入胃內(nèi)，還可應(yīng)用云南白藥，凝血酶局部注入，并全身應(yīng)用氨基己酸，氨甲苯酸(止血芳酸)和制酸藥奧美拉唑(洛賽克)，西咪替丁(甲氰咪胍)等藥物。如用激素者應(yīng)立即停用，如出現(xiàn)休克，應(yīng)補(bǔ)足液體，部分病人需胃大部切除。

　?、坌墓Σ蝗耗X出血急性期可能由于下丘腦、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及邊緣葉高級(jí)自主神經(jīng)中樞失調(diào)，出現(xiàn)“腦源性”心臟改變，稱腦心綜合征。表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速，QT段延長，P波增高，ST段上移或下移等，加之脫水和肺部感染，可出現(xiàn)急性左心功能不全和急性肺水腫。預(yù)防應(yīng)注意輸液速度，脫水劑用量及排尿量的改變，治療應(yīng)用毛花苷C(西地蘭)強(qiáng)心，呋塞米利尿并吸氧。

　?、苊谀蛳蹈腥炯?a >褥瘡：對(duì)于腦出血昏迷病人應(yīng)定時(shí)翻身，按摩局部受壓部位，保持皮膚、被褥整潔干燥。長期臥床患者應(yīng)注意應(yīng)用海綿墊，受壓部位放置氣圈，以避免發(fā)生褥瘡。腦出血病人根據(jù)需要定時(shí)放尿，每隔3～4h排尿1次，導(dǎo)尿時(shí)注意無菌操作，導(dǎo)尿后每日定時(shí)沖洗膀胱，并注意保持會(huì)陰部清潔。

　　(5)補(bǔ)充營養(yǎng)，保持水電解質(zhì)平衡：

對(duì)于昏迷、重癥病人可禁食1～2天，適當(dāng)補(bǔ)充液體，鼻飼或靜脈補(bǔ)液，但不可過多過快。每天入量不宜超過2500ml，應(yīng)用脫水、利尿藥時(shí)，以維持正常尿量和尿比重為宜。按生化指標(biāo)維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，急性期不可多用高滲葡萄糖靜注。以免加重腦損害。以鼻飼流質(zhì)飲食保持進(jìn)水量、熱量和電解質(zhì)平衡較為穩(wěn)妥。

　　(6)激素的應(yīng)用：

急性期短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素有助于減低毛細(xì)血管通透性，減輕腦水腫，并抑制抗利尿激素的分泌，穩(wěn)定細(xì)胞膜或溶酶體，減少腦脊液的生成，從而減輕腦水腫，維持血腦屏障功能完整性，減少蛋白質(zhì)滲出等作用。但長期大量應(yīng)用激素可引起消化道出血，降低機(jī)體免疫能力，不利于炎癥控制，可能掩蓋肺部炎癥癥狀。且對(duì)高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、潰瘍病有不利作用，故應(yīng)慎用，更不可長期應(yīng)用。一般可用地塞米松10～20mg，靜滴，1次/d，使用1周?；蛟?～2周內(nèi)逐漸減量或停止?；蛴脷浠傻乃擅刻?00～200ml靜脈滴注，或用ACTH每天25ml靜滴，或50mg每天肌注。

　　(7)止血藥的應(yīng)用：

目前對(duì)于腦出血急性期止血藥物應(yīng)用尚存爭(zhēng)論。國內(nèi)資料中未見有止血藥物對(duì)腦出血有降低病死率、延長生存時(shí)間的報(bào)道。各種止血?jiǎng)┲饕柚箤?shí)質(zhì)性毛細(xì)血管出血，但對(duì)動(dòng)脈破裂所致的出血無明顯作用。盲目應(yīng)用止血?jiǎng)┮渍T發(fā)腦梗死或心肌梗死。一般認(rèn)為，對(duì)有出血傾向或血液病者，應(yīng)補(bǔ)足血液成分，氨基己酸屬抗纖溶劑，有阻止纖維蛋白溶酶的形成作用，抑制纖維蛋白溶解，也有一定解除血管痙攣的作用，故臨床仍應(yīng)用于治療腦出血，通常使用1周。

　　(8)腦保護(hù)、腦細(xì)胞營養(yǎng)藥的應(yīng)用：

頭部放置冰帽或雙側(cè)頸動(dòng)脈放置冰袋或人工冬眠療法治療腦出血急性期病人，以降低腦的基礎(chǔ)代謝，提高腦對(duì)缺氧的耐受力，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，以達(dá)到保護(hù)腦組織的作用。人工冬眠療法可應(yīng)用氯丙嗪50mg，異丙嗪(非那根)50mg，哌替啶(度冷丁)100mg，首次劑量為合劑的1/3，以后每4～6h注射1/4量，5～10天為1療程，療程結(jié)束時(shí)應(yīng)逐漸減少用量及延長給藥時(shí)間。腦細(xì)胞營養(yǎng)修復(fù)藥常用神經(jīng)節(jié)苷脂、腦蛋白水解物(腦活素)、腦組織液等。

　　(9)外科手術(shù)治療：

無論行血腫清除術(shù)或血腫抽吸術(shù)，其目的都在于清除血腫，降低顱內(nèi)壓，使受壓而未破壞的神經(jīng)元恢復(fù)功能，對(duì)某些危重病人，不但可以挽救生命，而且可以提高生存質(zhì)量。雖然腦出血手術(shù)治療已廣泛開展，但手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證至今仍無統(tǒng)一意見，一般認(rèn)為年齡不太大，生命體征平穩(wěn)，心腎功能無明顯障礙，血壓<26.6/16kPa(200/120mmHg)，符合以下情況者可作為適應(yīng)癥：

①小腦出血血腫>10ml，直徑>3cm者，可考慮手術(shù)治療;血腫20ml或有腦干受壓征應(yīng)緊急手術(shù)清除血腫，否則隨時(shí)可能發(fā)生腦疝死亡。

②殼核出血血腫>50ml，或顱內(nèi)壓明顯增高有可能形成腦疝者。

③丘腦出血血腫>10ml，病情繼續(xù)惡化者。對(duì)重癥原發(fā)性腦室出血或丘腦內(nèi)側(cè)出血大量破入腦室者，可行顱骨鉆孔，腦室外引流加腰穿放液治療。禁忌證：①高齡而有心臟或其他內(nèi)臟疾患;

②血壓過高未得到控制;

③生命體征不穩(wěn)定，如深昏迷、瞳孔散大，血壓、呼吸、脈搏不規(guī)則等;

④出血部位位于內(nèi)囊深處、丘腦、腦干等。

　　2.不同部位ICH的治療要點(diǎn)

　　(1)幕上出血：

深部血腫多采用保守治療?；坠?jié)出血手術(shù)治療對(duì)病死率和神經(jīng)功能恢復(fù)并無影響。殼核出血血腫量<15ml者宜保守治療，>15ml者穿顱血腫碎吸術(shù)為第1選擇。近年開展的立體定向腦內(nèi)血腫清除術(shù)，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證，即使是意識(shí)清醒的殼核出血、丘腦出血。血腫>6ml，伴有中度以上的癱瘓者應(yīng)作為手術(shù)適應(yīng)證。還有人主張，只要是Ⅲ級(jí)以下的癱瘓，無論其血腫大小及部位，均為立體定向血腫清除術(shù)的適應(yīng)證。但大量殼核-丘腦出血，無論內(nèi)科或外科治療，預(yù)后均較差。文獻(xiàn)報(bào)道的14例均于發(fā)病后7天內(nèi)死亡。幕上出血患者，如腦干反射完全消失伴四肢弛緩性癱瘓者，任何治療方法均不能挽救患者生命。

　　丘腦出血血腫最大直徑<2cm，出血量<10ml的輕度ICH，預(yù)后一般好，以保守治療為佳。血腫最大直徑>2.1～3.0cm者，保守治療在功能預(yù)后方面優(yōu)于手術(shù)治療。嚴(yán)重丘腦出血病例(血腫最大直徑3.1～4.0cm，出血量>31ml)，手術(shù)死亡率明顯低于保守治療，但術(shù)后功能預(yù)后較差，生活自理者少見。故丘腦出血的手術(shù)治療目的在于挽救重癥患者的生命。

　　(2)小腦出血：

自發(fā)性小腦出血占全部ICH的10%，具有極高的病死率。高血壓性小腦出血可引起CSF循環(huán)阻塞和急性腦積水而壓迫腦干，威脅患者的生命，有腦積水的患者病死率(75%)高于無腦積水者(28%)，腦積水合并意識(shí)障礙者病死率(82%)更高。故小腦出血的治療選擇應(yīng)根據(jù)血腫大小、有無腦積水和意識(shí)狀態(tài)而定：①CT掃描最大血腫直徑<40mm，Glasgow分級(jí)在14～15分者，采取保守治療;

②血腫直徑>40mm，得分13分或以下則采取后枕部顱骨切除減壓及血腫清除;

③腦干反射完全消失，四肢弛緩性癱瘓而全身情況又很差的昏迷患者，則不必再做進(jìn)一步治療;

④意識(shí)清醒患者，主張采取保守治療;但若病情進(jìn)行性惡化且出現(xiàn)意識(shí)障礙，則應(yīng)緊急手術(shù);

⑤無論血腫大小，凡并有腦積水者應(yīng)盡早行開顱血腫清除或側(cè)腦室引流術(shù)。積極手術(shù)可挽救近50%患者的生命，而保守治療者幾乎全部死亡。

　　(3)中腦出血：

原發(fā)性中腦出血較罕見，文獻(xiàn)僅報(bào)道37例。病因：血管畸形占37%，高血壓占21%，出血性疾病占5%，原因不明占37%。治療多采用保守治療。內(nèi)科治療的預(yù)后較好，未遺留神經(jīng)功能缺失者占23%，持續(xù)輕微神經(jīng)功能缺失者占51%，持續(xù)中度神經(jīng)功能缺失者占16%，死亡占5%。

　　(4)橋腦出血：

占腦干出血的78%，多為高血壓性出血。預(yù)后與出血部位和出血量有關(guān)。大量型(血腫占據(jù)腦橋基底和雙側(cè)被蓋)病死率為92.9%;雙側(cè)被蓋型(血腫占據(jù)被蓋)病死率為85.7%;基底-被蓋型(血腫位于腦橋基底與雙側(cè)被蓋的連接部)病死率為73.9%;一側(cè)被蓋小量出血(血腫僅局限于一側(cè)被蓋)病死率僅5.9%。中小量橋腦出血一般多采用保守治療，對(duì)血腫繼續(xù)擴(kuò)大和出血量極大時(shí)，保守治療顯然無效，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。對(duì)不能耐受全麻者可及時(shí)進(jìn)行抽吸減壓，使不少瀕臨死亡者得救，已成為降低病死率的重要手段。

　　(5)延髓出血：

原發(fā)性延髓出血較罕見，文獻(xiàn)僅報(bào)道20例，僅4例行手術(shù)治療，其余均為保守治療。內(nèi)科治療的患者中，完全恢復(fù)3例，遺留輕度后遺癥1例，死亡3例，病死率15%。

　　(6)腦室出血(IVH)：

IVH是一種兇險(xiǎn)的類型。出血原因動(dòng)脈瘤破裂占35.3%，高血壓占23.5%，血管畸形占11%，原因不明占20.6%。治療選擇應(yīng)根據(jù)出血原因和出血量而定，小量出血采用保守治療，大量出血特別是腦室鑄型者應(yīng)選擇腦室引流治療，如為動(dòng)脈瘤破裂或腦血管畸形破裂出血，應(yīng)行開顱手術(shù)，前者先行動(dòng)脈瘤夾閉或栓塞后，再治療IVH。后者同時(shí)切除血管畸形。高血壓ICH選擇腦室引流，單純腦室引流易被血塊阻塞引流管，可經(jīng)引流管注入纖溶劑，常用藥物有尿激酶每次10000～120000U，夾閉引流管12h后開放引流，直到CT證實(shí)第三腦室和第四腦室開放，血腫清除為止。也可用阿替普酶(組織型纖溶酶原激活劑，t-PA)于動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后24h內(nèi)經(jīng)引流管注入4mg于腦室內(nèi)，夾閉1h后開放，血腫清除時(shí)間側(cè)腦室血腫平均4～6天，第三腦室和第四腦室血腫分別為3天和3～5天。此法可降低病死率，提高生存質(zhì)量，并發(fā)癥少，是嚴(yán)重IVH的有效治療方法。IVH的預(yù)后一般較差。遺留神經(jīng)功能缺損癥狀者占29.4%，病死率達(dá)47.1%。

　　3.擇優(yōu)方案

ICH內(nèi)科治療的目的在于保護(hù)血腫周圍腦組織，預(yù)防和治療腦水腫和顱內(nèi)高壓，防止再出血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。甘露醇仍然是有效而安全的脫水劑，少量多次如0.25g/kg，每3～4小時(shí)1次，具有良好的脫水作用。二甲亞砜除高滲脫水作用外還具有增加腦血流量(CBF)和組織氧代謝，穩(wěn)定溶酶體膜和保護(hù)神經(jīng)組織作用，對(duì)卒中并發(fā)的腦水腫十分有利。人血白蛋白脫水作用較弱，多與甘露醇聯(lián)合應(yīng)用。保持呼吸道通暢和吸氧對(duì)減輕腦水腫和預(yù)防血腫周圍缺血“半暗帶”的代謝紊亂是重要的。對(duì)急性期高血壓的處理應(yīng)持保守態(tài)度，以免腦灌注壓(CPP)降低而引起血腫周圍“半暗帶”的進(jìn)一步缺血或梗死。ICH的內(nèi)、外科治療適應(yīng)證仍有相當(dāng)大的爭(zhēng)議，幕上深部血腫原則上采用內(nèi)科保守治療，但近年開展的立體定向血腫清除術(shù)，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證，只要是Ⅲ級(jí)以下的癱瘓，無論其血腫大小及部位，均為立體定向血腫清除術(shù)的適應(yīng)證。小腦出血可引起腦脊液(CSF)循環(huán)阻塞和急性腦積水而壓迫腦干，外科治療優(yōu)于內(nèi)科治療。腦干出血?jiǎng)t以內(nèi)科保守治療為佳，對(duì)大量的橋腦出血內(nèi)科治療無效者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。大量腦室出血(IVH)特別是動(dòng)脈瘤或血管畸形破裂出血，應(yīng)行開顱手術(shù)治療，同時(shí)切除出血病灶。再出血?jiǎng)t以內(nèi)科保守治療為主。

　　4.康復(fù)治療

　　(1)急性期治療參考擇優(yōu)方案。

　　(2)腦出血病情穩(wěn)定者應(yīng)盡早開展康復(fù)治療，這有利于神經(jīng)功能障礙的恢復(fù)?？祻?fù)治療先在床上進(jìn)行，而后視病情下地進(jìn)行，同時(shí)配合物理康復(fù)療法(詳見腦梗死的物理康復(fù)療法)。但是康復(fù)治療必須視病情而行，避免過度活動(dòng)，加重或促進(jìn)再出血。

　　(3)高壓氧療法：

　　①高壓氧治療腦出血的臨床應(yīng)用：目前對(duì)腦出血能否進(jìn)行高壓氧治療仍有爭(zhēng)論，多數(shù)人趨向贊成。但目前有關(guān)高壓氧治療的療效報(bào)道不多，且臨床效果較腦缺血性疾病差。

　?、诟邏貉鯇?duì)腦血管病昏迷病人的臨床應(yīng)用：高壓氧治療昏迷病人持續(xù)性植物狀態(tài)患者具有較好的療效。

　　③高壓氧治療腦出血方法(包括時(shí)機(jī)、療程及綜合治療)：關(guān)于腦出血高壓氧治療，特別是急性期的治療仍有爭(zhēng)論，多數(shù)人認(rèn)為高壓氧治療因治療時(shí)加、減壓及吸氧期間的血管舒縮、血壓波動(dòng)，會(huì)引起病灶再次出血，因而高壓氧治療應(yīng)在出血后2周，病情穩(wěn)定，未再出血時(shí)進(jìn)行。也有部分學(xué)者認(rèn)為發(fā)病在6h內(nèi)以及次日CT顯示血腫無增大，高壓氧試驗(yàn)治療1～2次后癥狀未加重者，應(yīng)積極早期行高壓氧治療。

　　目前有關(guān)高壓氧治療的療程，國內(nèi)外有大量的報(bào)道。國內(nèi)程晉成、楊碩等的幾篇報(bào)道300余例腦梗死病人按療程長短分為3組，分別統(tǒng)計(jì)3組病人的療效，結(jié)果從治愈率、有效率和無效率看，2～3個(gè)療程和4個(gè)療程基本相近，治愈率、有效率明顯高于1個(gè)療程組。因CVD是老年性疾病，起病急、緩解慢、致殘率高，故首次治療一般以3～4個(gè)療程為宜，而后可間斷性治療，每次1～2個(gè)療程。對(duì)于昏迷病人需長期治療者，每治療3個(gè)療程后，休息1～2周，再繼續(xù)治療。

　　綜合治療：由于腦血管疾病時(shí)腦組織的損傷是由多種因素所致，其次腦血管疾病發(fā)生時(shí)機(jī)體會(huì)出現(xiàn)一系列病理改變。因此，高壓氧治療只是腦血管疾病綜合治療的手段之一。目前國內(nèi)外有大量的有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，都強(qiáng)調(diào)綜合治療，即在常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上，實(shí)施高壓氧治療。

　?、芨邏貉踔委煹母弊饔茫焊邏貉醑煼ǔ溆幸娴闹委熥饔猛?，還可出現(xiàn)毒性作用，其中氧中毒一直是高壓氧治療中的一個(gè)主要棘手問題。按其臨床表現(xiàn)主要分為中樞神經(jīng)型和肺型。機(jī)制是高壓吸氧致體內(nèi)氧自由基增多，清除能力下降，過多的自由基通過生物膜中不飽和脂肪酸的過氧化引起細(xì)胞損傷;這可能與治療壓力、時(shí)間、周期有關(guān)。國外報(bào)道1000次治療中有1.3次氧中毒癲癇發(fā)生。然而有人認(rèn)為臨床治療所用氧壓和治療持續(xù)時(shí)間低于氧中毒閾值，同時(shí)這些壓力下氧可成為自由基的清除劑。由于臨床治療時(shí)確實(shí)存在氧中毒癥狀，目前的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)高壓氧中毒體內(nèi)氧自由基增多，而抗氧化劑維生素C及E可明顯減少氧自由基，增加氧中毒潛伏時(shí)間。因此臨床高壓氧治療應(yīng)常規(guī)服用維生素C及E，以減少和避免氧中毒的發(fā)生。

　　二、預(yù)后

　　腦出血是急性腦血管病死亡的主要原因，其病死率36%～70%不等。死亡時(shí)間主要在急性期，24h內(nèi)死亡者占60%，3天內(nèi)占73.9%，1周內(nèi)為85.3%。死亡原因多為腦疝及再出血，晚期多死于肺部感染及其他嚴(yán)重的并發(fā)。年齡是影響腦出血預(yù)后的重要因素，老年人近期和遠(yuǎn)期生存率均較中青年人低。腦出血的預(yù)后還取決于出血量、出血部位及全身狀況，小量腦出血經(jīng)治療后可明顯好轉(zhuǎn)甚至恢復(fù)正常生活;大量腦出血、昏迷時(shí)間長及伴高熱者或出血灶位于丘腦、腦干者預(yù)后差，病死率高。