老年人膽石癥一般治療
一、治療
1.一般治療
(1)控制飲食：脂肪類食物因有縮膽囊素的釋放而增強膽囊收縮，如Odii括約肌不能及時弛緩使膽汁流出，可增加不適感覺，故在急性期應禁食脂肪類食物，無論在膽石病的發(fā)作期或靜止期富含膽固醇食物均應少食。無膽總管梗阻或結石靜止期，植物油有利膽作用，可不必限制。
(2)保持精神愉快，情緒樂觀：因為憤怒或抑郁往往會引起膽絞痛。
(3)注意個人衛(wèi)生，防止腸道寄生蟲及腸道感染的發(fā)生，防止出現(xiàn)膽道感染。
(4)加強體育鍛煉，促進體內(nèi)膽固醇的代謝。
2.溶石治療
(1)口服溶石：
常用的口服溶石藥物有鵝去氧膽酸(CDCA)和熊去氧膽酸(UDCA)，但鵝去氧膽酸(CDCA)和熊去氧膽酸(UDCA)僅能溶解膽固醇結石，對含鈣的結石及膽色素結石基本無效。對直徑在5～10mm的結石溶石效果較好。鵝去氧膽酸(CDCA)的最佳劑量為375～750mm/d，亦有每天應用750～1500mg者。熊去氧膽酸(UDCA)最佳劑量為每天150～450mg，但因鵝去氧膽酸(CDCA)有腹瀉及轉氨酶升高等副作用，現(xiàn)已少用，如應用則須隨訪轉氨酶情況。而熊去氧膽酸(UDCA)不引起腹瀉及肝功損害。如將熊去氧膽酸(UDCA)及鵝去氧膽酸(CDCA)聯(lián)合用藥，不良反應明顯減少。但下列情況不宜做溶石治療：①膽色素結石及含鈣鹽結石。②直徑大于15mm的結石。③妊娠婦女。④并發(fā)有急性膽囊炎、膽道梗阻、急性膽管炎及膽源性胰腺炎時。⑤口服膽囊造影劑不顯影。⑥溶石治療已達兩年，結石仍為溶解，說明治療無效，應終止治療。
(2)接觸溶石：
經(jīng)皮或經(jīng)肝膽囊置管直接藥物溶石。①溶解膽固醇結石的藥物：甲基淑丁醚，當患者不適宜開腹手術或腹腔鏡下膽囊摘除手術時，可選用此方法，通常在治療1～5天內(nèi)膽石溶解，但該藥毒性較大，誤注入肝實質(zhì)內(nèi)可引起肝細胞壞死，進入血管后可引起血管內(nèi)溶血，甚至急性腎功能衰竭。單辛酸甘油酯(單辛脂)，此藥的不良反應見于60%左右的病人，主要有惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱及血清堿性磷酸酶升高，少數(shù)可發(fā)生胰腺炎及膽管炎。②溶解膽色素結石的藥物：二甲基亞砜胺，是一種有機溶劑，對人體無毒，用藥后呼氣中可產(chǎn)生大蒜樣臭味。依地酸二鈉，單用此藥效果不理想，常常與其他溶石藥聯(lián)合應用。
3.碎石治療
體外沖擊波碎石術利用液電、壓電或磁電產(chǎn)生的沖擊波碎石，一般用于膽囊內(nèi)結石直徑小于20mm，數(shù)目不超過2～3個，膽囊功能正常的癥狀性結石。由于該治療有無創(chuàng)性、痛苦小等優(yōu)點，易于被患者接受。
經(jīng)皮、經(jīng)腹腔鏡膽囊碎石術：具有創(chuàng)傷輕、痛苦小，在直視下清除結石較徹底、療程短、操作簡便及近期臨床療效高等優(yōu)點，適用于單純膽囊結石或單發(fā)結石，膽囊濃縮及排空功能正常者，此外對老年、體弱的單純膽囊結石患者亦是一較好的治療手段。
4.外科治療
(1)膽囊結石的外科治療：
膽囊切除術是膽囊結石的首選方法。手術根據(jù)病情可分為急診手術、早期手術及擇期手術。一般結石合并急性化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔時應急診手術，否則患者可因化膿性腹膜炎或敗血癥而死亡。當結石嵌頓或非手術治療無效，應在發(fā)病或治療3～5天內(nèi)手術。癥狀輕，無明顯并發(fā)癥，符合下列條件者應擇期手術：①有癥狀結石，直徑大于10mm或多發(fā)結石。②膽囊結石合并繼發(fā)性膽總管結石、急性膽囊炎或梗阻性黃疸、胰腺炎者。③膽囊結石并懷疑有膽囊癌變者。④合并糖尿病，血糖已控制正常者。⑤老年人和(或)心肺功能障礙者。后兩種情況一旦急性發(fā)作或發(fā)生并發(fā)癥而被迫急診手術其危險性較擇期手術要大。近年來開展的腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopic cholecystectomy)是利用電視熒屏的監(jiān)視下，通過3～4個腹壁小戳孔將帶有光導纖維的腹腔鏡及與之配套的特殊手術器械插入腹腔，行膽囊切除的一種微創(chuàng)性手術，有創(chuàng)傷小，痛苦少，術后恢復快的特點。其禁忌證包括：①伴有嚴重的并發(fā)癥如急性膽囊炎、急性胰腺炎、膽囊化膿、穿孔、壞疽及Mirrizi綜合癥。②有功能的無癥狀膽囊結石。③腹腔感染及敗血癥。④膽囊癌或可疑膽囊癌。⑤嚴重的出血性疾病。⑥嚴重的心肺功能不全。⑦妊娠婦女。⑧黃疸、肝硬化及門脈高壓。
(2)肝外膽管結石的外科治療：
外科治療為肝外膽管手術的主要治療方法，一般認為初次發(fā)作的膽總管梗阻患者，如果全身感染癥狀嚴重，持續(xù)高熱，腹肌緊張，壓痛明顯時，應積極早期手術。如癥狀較輕，經(jīng)保守治療后癥狀緩解，黃疸也有消退者，可選擇手術。常用手術方法有如下幾種：
?、倌懣偣芮虚_取石加T管引流術：適合單純膽管結石，膽管上下端通暢，無狹窄及其他疾病者。
?、谀懩c吻合術：亦稱膽腸內(nèi)引流術，適用于膽總管擴張≥2.5cm，下端有炎癥狹窄阻塞性疾病，但上段膽管必須通暢無狹窄或膽石成泥沙樣，不易取盡，有結石殘留或結石易復發(fā)者。
?、跲ddi括約肌成形術：適應證同膽腸吻合手術，特別是膽總管擴張程度輕而不適于膽腸吻合手術者。
?、芙?jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術：適合膽石嵌頓于壺腹部和膽總管下端良性狹窄，尤其是已行膽囊切除的病人。
(3)肝內(nèi)膽管的結石的外科治療：
肝內(nèi)膽管結石的手術原則是盡可能取盡結石，糾正膽管狹窄，并建立引流通暢的膽腸通道，常用的手術方法有如下幾種：
①膽管切開取石術：結石取盡后，放置T管引流。
?、趦?nèi)引流術：常用的內(nèi)引流術有肝內(nèi)膽管空腸Roux-en-Y吻合術，間置空腸膽管十二指腸吻合術。
?、鄹尾糠智谐g或肝葉切除術：對于病變局限于一葉的肝內(nèi)多發(fā)膽管結石，無法取出或伴有肝葉萎縮者，可作肝部分(肝區(qū)段)切除術或肝葉切除術。
5.對癥治療
(1)增進膽汁排泌：
可于餐后口服50%的硫酸鎂溶液10～15ml，3次/d，使Oddi括約肌松弛，促進膽汁排泌，增進膽汁分泌療法，用于癥狀緩解期并持續(xù)數(shù)周，可減少癥狀的復發(fā)。
(2)消除膽絞痛：
輕度絞痛可予靜臥、灌腸排氣等處理。嚴重者應給予禁食、胃腸減壓及靜脈輸液外，可給予鎮(zhèn)靜劑，解痙劑，如異丙嗪(非那根)，阿托品及硝酸甘油。必要時可給予哌替啶(度冷丁)肌注，但因嗎啡有使Oddi括約肌痙攣作用，慎用。
6.其他治療
耳壓排石療法，對數(shù)量少，膽囊內(nèi)小結石，膽囊功能正常者有一定療效，目前在我國應用較普遍。針刺療法：主要以針刺日月、期門、膽俞、膽囊穴、陽陵泉為主穴，脂餐后30min再針刺治療，可提高排石效果，對于膽系泥沙樣結石有效。在膽絞痛時發(fā)作時，扣捶背部的膽俞和肝俞，亦可起到一定作用。此外，部分中藥也有利膽、排石、清熱作用，在臨床上應用也較廣泛。
7.擇優(yōu)方案
(1)口服溶石治療方案：
對無癥狀初發(fā)性膽囊結石小于15mm，無膽囊炎癥狀及體征者，可口服藥物溶石治療。鵝去氧膽酸(CDCA)：370～750mg/d，熊去氧膽酸(UDCA)：150～450mg/d。
(2)碎石方案：
對直徑小于20mm，數(shù)目不超過2～3個，膽囊功能正常的，可選擇體外沖擊波碎石術治療。
(3)手術治療方案：
對于口服溶石治療無效。有反復膽囊炎病史，容易發(fā)生膽囊頸或膽總管結石的患者，應擇期進行手術治療。
8.康復治療
對無癥狀的老年結石癥患者，應積極進行健康教育，合理飲食結構，適當增強體育鍛煉，保持身心健康愉快。
對有癥狀的老年患者，給予相應治療外，尚應予以心理治療，減輕對疾病的恐懼感，適當?shù)拈_展針灸、按摩手段減輕癥狀，積極配合醫(yī)生治療，以利疾病的早日康復。
總之，膽石癥作為一種老年的多發(fā)疾病，應越來越多地受到廣大臨床醫(yī)生的重視。
二、預后
膽石癥治療效果良好，死亡多由于膽囊穿孔、膽管炎、肝膿腫或急性胰腺炎等嚴重并發(fā)癥所致。
