老年人胃食管反流病一般治療
一、治療
胃食管反流病的治療原則：①祛除病因，控制病狀;②改善LES抗反流功能;③積極治愈食管炎、減少復(fù)發(fā)和防止并發(fā)癥。
1.一般治療
對癥狀較輕的病人，不一定服藥。針對各自情況，調(diào)整生活方式，以減少胃酸反流，增加LES壓力，預(yù)防胃反流的復(fù)發(fā)，應(yīng)養(yǎng)成習(xí)慣長久堅(jiān)持下去。
(1)起居習(xí)慣：
為減少臥位及夜間反流可將頭端的床腳抬高15～20cm，以患者感覺舒適為度，以增強(qiáng)食管的清除力，加快胃的排空，但睡眠多墊枕頭則無效，因?yàn)檫@只抬高頭、頸、胸部，而胃沒有放下，反而引起胸腹交界處折凹，使胃處于高位而促進(jìn)反流。
(2)減少腹腔內(nèi)壓力增加：
肥胖者腹腔內(nèi)壓力增加，可促使LES功能不全加重，應(yīng)積極減輕。便秘，緊束腰帶等均可增加腹內(nèi)壓，應(yīng)盡量避免。
(3)相關(guān)藥物方面：
應(yīng)避免應(yīng)用降低LES壓的藥物及影響胃排空延遲的藥物。如一些老年患者因LES功能減退易出現(xiàn)胃食管反流;如同時合并有心血管疾患而服用硝酸甘油制劑或鈣通道阻滯藥可加重反流癥狀，應(yīng)適當(dāng)避免，必要時應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。一些支氣管哮喘患者如合并胃食管反流可加重誘發(fā)哮喘癥狀，盡量避免應(yīng)用茶堿及β2受體激動藥，并加用抗反流治療。同時慎用抗膽堿能藥物、多巴胺受體激動藥等，以免降低IES壓。
2.藥物治療
(1)促胃腸動力藥：
胃食管反流是胃腸動力疾病，因而首先要改善動力。促動力藥的作用是增加LES壓力，改善食管蠕動功能，促進(jìn)胃排空，從而達(dá)到減少胃內(nèi)容物食管反流及縮短食管酸暴露的時間;西沙必利(cisapride)是此類藥中經(jīng)大量臨床研究獲得公認(rèn)的理想用藥;其屬非抗多巴胺、非膽堿能的全胃腸動力劑，能選擇性地刺激腸壁肌間的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，增加膽堿能神經(jīng)釋放乙酰膽堿，促進(jìn)消化道的活動，西沙必利對癥狀的消失和食管炎的治愈均優(yōu)于雷尼替丁，適用于輕、中癥患者。常用量為3～5mg，3/d口服，療程8～12周。由于有腹瀉副作用，治療劑量應(yīng)個體化。多潘立酮(domperidone)及甲氧氯普胺(胃復(fù)安)均能增加LES壓，加強(qiáng)胃蠕動而加速排空，但對食管動力改善不顯著，如加大劑量，有可能達(dá)到改善食管動力療效。甲氧氯普胺(胃復(fù)安)可通過血腦屏障，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抗多巴胺作用，部分病人出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)。
(2)抑酸藥物：
通過抑制胃酸分泌酸反流對食管黏膜的刺激而改善病狀。因而抗分泌藥仍是治療GERD的重要手段。
①H2受體拮抗藥(H2 receptor antagonist，H2RA)H2RA類藥物均有較好的抑酸作用，可減少24h胃酸分泌的50%～70%，但不能有效抑制進(jìn)食刺激的胃酸分泌，因此適用于輕、中癥患者。常用藥物及用量，西咪替丁400mg，2次/d，或800mg，睡前服用;維持量，400mg，睡前服用。雷尼替丁150mg，2次/d，300mg，睡前服用;維持量，150mg，睡前服用。法莫替丁20mg，2次/d，或40mg，睡前服用;維持量，20mg，睡前服用。增加劑量可提高療效，但增加不良反應(yīng)，療程8～12周。
?、谫|(zhì)子泵抑制劑(Proton pump inhibitor，PPI)此類藥物作用于胃酸分泌的終末環(huán)節(jié)，抑制K -K -ATP酶而產(chǎn)生抑酸作用，抑酸作用強(qiáng)大，因此對本病的療效優(yōu)于H2RA或西沙必利，特別適用于癥狀重、有嚴(yán)重食管炎的患者。包括奧美拉唑(Omeprazole，20mg)、蘭索拉唑(Lansoprazole，30mg)、泮托拉唑(潘托拉唑，40mg)和雷貝拉唑(Rabeprazole，10mg)，1次/d，口服，2次/d，效果更佳，療程8～12周。對個別療效不佳者可倍量或與西沙必利同用。雷貝拉唑(商品名：波利特)為新一代質(zhì)泵抑制劑，其抑酸作用快而持久，是目前治療胃食管反流病藥物中理想的抑酸藥物。
(3)黏膜保護(hù)劑：
用于已受損害的食管黏膜，硫糖鋁與糜爛潰面上帶有正電荷的蛋白結(jié)合形成一層帶電荷的屏障，可吸附膽鹽、胃蛋白酶及胃酸，阻止黏膜被消化，可減輕胃食管反流癥狀及治療反流性食管炎。硫糖鋁宜碾成粉末，加水調(diào)成糊狀物，口服后能附著在食管病變黏膜上。思密達(dá)是近年應(yīng)用于臨床的新型消化道黏膜保護(hù)劑，由于天然蒙脫石中提取獲得，顆粒小表面大，遇水展開覆蓋在消化道黏膜表面，有黏膜保護(hù)作用。枸椽酸鉍鉀(膠體次枸椽酸鉍)也有黏膜保護(hù)作用。
目前將胃食管反流病及消化性潰瘍統(tǒng)稱“酸相關(guān)性疾病”，其共同點(diǎn)是抑酸藥雖可獲得滿意的近期療效，但不能改變其自然病程，停藥后復(fù)發(fā)率較高，據(jù)西方國家報道停藥后半年復(fù)發(fā)率高達(dá)70%～80%。因而對胃食管反流病加強(qiáng)預(yù)防復(fù)發(fā)的措施，以減少癥狀復(fù)發(fā)，防止食管炎反復(fù)復(fù)發(fā)引起的并發(fā)癥，輔以必要的維持治療很有必要。停藥后很快復(fù)發(fā)而癥狀持續(xù)者，往往需要長期維持治療;有食管炎并發(fā)癥如食管潰瘍、食管狹窄、Barrett食管者，肯定需要長期維持治療。西沙必利，H2RA，PPI均可用于維持治療，其中以PPI效果最好。維持治療的劑量因個別患者而異，以調(diào)整至患者無癥狀之最低劑量為最適劑量。
3.手術(shù)治療
癥狀嚴(yán)重經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科治療無效、IES壓很低，或停藥后癥狀很快出現(xiàn)、患者不能耐受長期服藥;或者有嚴(yán)重的并發(fā)癥，經(jīng)擴(kuò)張治療后仍反復(fù)發(fā)作的食管狹窄以及確認(rèn)由反流引起的嚴(yán)重呼吸道疾病，應(yīng)考慮抗反流手術(shù)治療，一般采用胃底折疊術(shù)，短期療效可能令人滿意，但遠(yuǎn)期療效尚難定論。
4.并發(fā)癥的治療
(1)食管狹窄：
除極少數(shù)嚴(yán)重纖維狹窄需行手術(shù)切除外，絕大部分狹窄可定期行內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張術(shù)治療，方法有探條擴(kuò)張術(shù)，內(nèi)鏡下水囊擴(kuò)張術(shù)等。擴(kuò)張術(shù)后予長期PPI維持治療，可防止狹窄復(fù)發(fā)，對年輕患者亦可考慮抗反流治療。
(2)Barrett食管：
Barrett食管常發(fā)生在嚴(yán)重食管炎基礎(chǔ)上，其發(fā)生食管腺癌的危險性大大增加，為預(yù)防Barrett食管發(fā)生和發(fā)展，此時應(yīng)積極治療基礎(chǔ)病，必須使用PPI治療及長期維持治療，有指征者可考慮抗反流手術(shù)治療。一旦發(fā)現(xiàn)Barrett食管，加強(qiáng)隨訪是預(yù)防其癌變的惟一方法。重點(diǎn)是早期識別異型增生，發(fā)現(xiàn)重度異型增生或早期食管癌時及時手術(shù)切除。
5.擇優(yōu)方案
食管裂孔癥以老年人多見，故以內(nèi)科治療為主，包括避免誘發(fā)因素、制酸、加強(qiáng)胃動力等抗反流措施。對于少數(shù)較年輕的病人酌情可考慮手術(shù)治療，以修復(fù)食管裂孔、恢復(fù)His角的正常角度等。
6.康復(fù)治療
本病無論手術(shù)或內(nèi)科治療，在系統(tǒng)治療后，康復(fù)治療是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵;主要目的是減少腹腔內(nèi)壓力、飲食規(guī)律及合理用藥方面;如：臥床時抬高床頭，加速胃排空，減肥;治療便秘以及在醫(yī)生指導(dǎo)下合理應(yīng)用心腦血管病藥物等等。
二、預(yù)后
主要取決于病程長短，嚴(yán)重程度及是否并發(fā)出血、潰瘍等。
