潰瘍性結(jié)腸炎性關(guān)節(jié)炎并發(fā)癥
1.局部并發(fā)癥
(1)大量便血：
便血是潰瘍性結(jié)腸炎的常見癥狀之一。大量便血是指在短時(shí)間內(nèi)腸道大量出血，伴有脈搏增快、血壓下降和血紅蛋白降低，需要輸血治療來緩解病情者。便血量的多少有時(shí)雖然難以確切估計(jì)，但卻是評(píng)估病情輕重的指標(biāo)。在有發(fā)熱、心動(dòng)過速、血容量下降時(shí)，血細(xì)胞比容不能反映貧血程度。引起出血的原因，主要由于潰瘍累及血管，此外低凝血酶原血癥也是一個(gè)重要原因。國外有人統(tǒng)計(jì)因出血而行結(jié)腸切除的58例中，有37例呈低凝血酶原血癥。
文獻(xiàn)報(bào)告，大量出血的發(fā)生率小于5%(1.1%～4.0%)，多見于重癥病例，繼發(fā)于潰瘍性結(jié)腸炎后的下消化道大出血國內(nèi)并非罕見。出血后可導(dǎo)致重度貧血。急性出血患者中50%合并有中毒性巨結(jié)腸。因此，當(dāng)潰瘍性結(jié)腸炎出現(xiàn)大出血時(shí)，也應(yīng)考慮存在中毒性巨結(jié)腸的可能性。一般經(jīng)積極強(qiáng)化內(nèi)科治療，可以止血，危及生命者需急診外科手術(shù)。
(2)中毒性巨結(jié)腸：
中毒性巨結(jié)腸是潰瘍性結(jié)腸炎的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥，多發(fā)生在重型、暴發(fā)型、全結(jié)腸炎的患者。據(jù)報(bào)告，國外發(fā)生率為1.6%～13.0%;國內(nèi)則少見，有報(bào)告為2.6%。其死亡率可高達(dá)11%～50%。
這是由于嚴(yán)重的炎癥波及結(jié)腸肌層及肌間神經(jīng)叢，破壞了正常腸道的神經(jīng)與肌肉調(diào)節(jié)機(jī)制，以致腸壁張力低下，呈節(jié)段麻痹，腸內(nèi)容物和氣體大量積聚，從而引起急性結(jié)腸擴(kuò)張，腸壁變薄。各種促使腸腔內(nèi)壓升高或腸肌張力降低的因素均可致結(jié)腸擴(kuò)張。多累及乙狀結(jié)腸和橫結(jié)腸，因臥位時(shí)橫結(jié)腸的位置靠前，氣體容易積聚之故。結(jié)腸擴(kuò)張，腸壁壓力增加，細(xì)菌和腸內(nèi)容物經(jīng)潰瘍進(jìn)入腸壁和血流，造成菌血癥和膿毒血癥，也可使結(jié)腸進(jìn)一步擴(kuò)張。脈管炎、腸肌叢或黏膜下叢的受累可能是擴(kuò)張不可逆的原因。
有些藥物如抗膽堿能藥(阿托品等)或鴉片類藥物，能降低腸肌張力、抑制腸運(yùn)動(dòng)，可誘發(fā)或加重中毒性結(jié)腸擴(kuò)張，故應(yīng)慎用。止瀉劑(如復(fù)方苯乙哌啶)及腸道準(zhǔn)備時(shí)使用瀉劑都可能誘發(fā)。鋇灌腸(與灌腸前的準(zhǔn)備)或結(jié)腸鏡檢查時(shí)，注氣和導(dǎo)管操作均可干擾血運(yùn)或造成創(chuàng)傷，所以重型患者不應(yīng)該做上述檢查。低血鉀也是常見的誘因。但也可能是自發(fā)性發(fā)病。中毒性巨結(jié)腸的其他病因包括感染，病原菌有空腸彎曲菌、志賀菌、沙門菌以及梭狀芽孢桿菌。
臨床表現(xiàn)取決于發(fā)生的速度、結(jié)腸擴(kuò)張程度、中毒的程度及穿孔的存在與否等?；颊叱Ｓ胁煌潭让撍?、發(fā)熱、心動(dòng)過速、貧血、白細(xì)胞增高、甚至休克。原有的腹瀉、便血、腹痛癥狀有時(shí)反而減輕。電解質(zhì)紊亂、貧血、低蛋白血癥及中毒性神經(jīng)精神癥狀等可不同程度存在。嚴(yán)重的腹瀉，每天大便次數(shù)多達(dá)10次以上。病情迅速惡化，中毒癥狀明顯，伴有腹脹，壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱或消失。腹部膨脹明顯，特別是當(dāng)橫結(jié)腸擴(kuò)張時(shí)常有上腹膨脹，上腹部平片可見腸腔加寬、結(jié)腸袋消失等，橫結(jié)腸直徑達(dá)5～6cm以上。易并發(fā)腸穿孔并引發(fā)急性彌漫性腹膜炎。中毒性巨結(jié)腸的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，需符合以下幾點(diǎn)：
?、俑共科狡窘Y(jié)腸明顯擴(kuò)張，橫徑超過5～6cm。
?、谙铝斜憩F(xiàn)中至少有3種：A.體溫>38.6℃;B.心率>120次/分;C.白細(xì)胞明顯增高;D.貧血。
?、垡韵轮卸景Y狀中必須有一種：A.意識(shí)障礙;B.血壓降低;C.脫水和(或)電解質(zhì)紊亂。
對(duì)病程短的初次就診者，應(yīng)做直腸鏡檢觀察局部有無潰瘍性結(jié)腸炎征象。直腸以上的檢查有一定的危險(xiǎn)，應(yīng)予避免。糖皮質(zhì)類固醇激素使用時(shí)可能掩蓋結(jié)腸擴(kuò)張的癥狀使診斷被忽略。應(yīng)注意選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，延遲手術(shù)可能提高病死率。本并發(fā)癥預(yù)后較差。
(3)腸穿孔：
多為中毒性結(jié)腸擴(kuò)張的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于其快速擴(kuò)張，腸壁變薄，血循環(huán)障礙，缺血壞死而致急性腸穿孔，也可見于重型患者，發(fā)生率國外報(bào)告約2.5%～3.5%，多發(fā)生于左半結(jié)腸，引起彌漫性腹膜炎。無巨結(jié)腸的游離穿孔極其少見。重癥者休克、腹膜炎及敗血癥為其主要死因。應(yīng)用皮質(zhì)激素是誘發(fā)該并發(fā)癥的一個(gè)重要因素，同時(shí)，由于皮質(zhì)類固醇激素的使用，常使臨床癥狀不典型，X線腹部平片檢查才發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。因此，應(yīng)予特別警惕。
(4)息肉：
本病的息肉并發(fā)率為10%～40%，稱這種息肉為假性息肉。所謂假息肉是由于晚期有大量的、新生的肉芽組織增生，正常黏膜組織水腫，致使正常黏膜表面突起而形成息肉，這種息肉在病理上是一種炎性息肉。Dikes與Caunsell進(jìn)一步分為黏膜下垂型、炎性息肉型、腺瘤樣息肉型。以炎性息肉型居多，多見于長期潰瘍性結(jié)腸炎患者，部位與炎癥范圍有關(guān)，息肉好發(fā)部位在直腸，也有人認(rèn)為降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸最多見，向上依次減少，部分可隨結(jié)腸炎癥而消失。腺瘤性息肉有的可由炎性息肉轉(zhuǎn)變而來，有的直接源于正常黏膜，也是多見于長期潰瘍性結(jié)腸炎患者，發(fā)生率較一般人群高3～5倍。一般都伴不同程度異型增生，如屬輕度異型增生，可按常規(guī)1年左右腸鏡復(fù)查;中度異型增生視為癌前病變，予以隨訪;如屬重度異型增生，經(jīng)再度檢查證實(shí)，則主張手術(shù)摘除。一旦查見腺瘤，應(yīng)特別注視全結(jié)腸檢查，觀察有否多發(fā)性腺瘤及伴隨的癌腫存在。由于電凝摘除的普及，凡有可能摘除者，均可經(jīng)結(jié)腸鏡摘除，以除后患，因?yàn)榘┳冎饕獊碜韵倭鲂拖⑷狻?/p>
息肉轉(zhuǎn)歸可主要有：①部分隨炎癥的痊愈而消失;②隨潰瘍的形成而破壞;③長期存留;④癌變。
(5)癌變：
目前已公認(rèn)潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)結(jié)、直腸癌的機(jī)會(huì)，要比同年齡和同性別組的一般人群為高。原因至今仍不太清楚，黏膜內(nèi)在的缺陷或來自長期慢性炎癥的結(jié)果，可能是最重要的誘因，而環(huán)境、營養(yǎng)以及遺傳可能同樣是重要的因素。從分子生物學(xué)角度來看，潰瘍性結(jié)腸炎向結(jié)腸癌演變過程，是結(jié)腸上皮細(xì)胞中癌基因和抑癌基因復(fù)合突變的累積過程。
一般認(rèn)為，癌變趨勢和病程長短及結(jié)腸炎解剖范圍有關(guān)。病程15～20年后，癌變的危險(xiǎn)性大約每年增加1%，全結(jié)腸炎患者及病期超過10年者，發(fā)生結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性比普通人群高10～20倍，西方國家報(bào)告結(jié)、直腸癌的并發(fā)率為3%～5%，有的高達(dá)10%。
癌變多見于病變累及全結(jié)腸、幼年起病和病史超過10年者。慢性持續(xù)性并發(fā)結(jié)腸癌多見，發(fā)作的年齡也曾被認(rèn)為是重要的因素。但近幾年來的研究表明，這些因素可能不增加發(fā)生結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性。Deroede報(bào)告兒童病史在10年以上者，此后10年中有20%發(fā)生癌變。兒童患者一般多為全結(jié)腸受累，而成年患者多位于遠(yuǎn)端結(jié)腸。無論兒童還是成人，可能發(fā)生結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性相同。在假息肉基礎(chǔ)上也可發(fā)生癌變，主要來自腺瘤樣息肉型。但有的病人在其結(jié)腸癌變部位并沒有息肉。
潰瘍性結(jié)腸炎患者發(fā)生結(jié)腸癌多在病變靜止期。由于易將出血或腹瀉視為結(jié)腸炎復(fù)發(fā)，潰瘍性結(jié)腸炎和結(jié)腸直腸癌的臨床癥狀相重疊，因此明確癌腫診斷時(shí)多已為晚期。潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)上發(fā)生的腫瘤可以呈一種息肉、結(jié)節(jié)或斑樣的外觀，可能呈扁平狀，且體積小，即使有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡與放射科醫(yī)生也往往不易診斷出來。潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)生腸腔狹窄少見，但可以合并腫瘤的浸潤。
活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎的臨床癥狀，有時(shí)和潰瘍直腸癌臨床癥狀相重疊，結(jié)果推遲了對(duì)患者癌癥的診斷。有的報(bào)道在剖腹探查期間，這些病例中60%以上已有淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處癌腫的轉(zhuǎn)移。因此，早期診斷是很重要的。
潰瘍性結(jié)腸炎時(shí)發(fā)生的結(jié)腸直腸癌，比無結(jié)腸炎時(shí)發(fā)生的結(jié)腸癌預(yù)后更差，惡性程度也較高，有以下幾方面特點(diǎn)：①多為分泌黏液的癌;②多為原發(fā)癌;③可均勻地見于結(jié)腸任何腸段，潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)直腸或乙狀結(jié)腸癌者僅為1/4左右，而普通結(jié)腸癌70%～80%發(fā)生于直腸、乙狀結(jié)腸;④肉眼形態(tài)進(jìn)展癌多為彌漫浸潤癌;早期癌多呈粗大顆粒，低乳頭狀不規(guī)則隆起，甚或是不平坦的。
潰瘍性結(jié)腸炎如出現(xiàn)不典型增生，尤其是重度不典型增生，應(yīng)視為癌前期病變。而且組織學(xué)上肯定為不典型增生者，50%可同時(shí)合并有結(jié)腸癌。1983年由10位病理學(xué)專家組成的炎癥性腸病形態(tài)學(xué)研究組，提出了對(duì)不典型增生的分類評(píng)價(jià)和標(biāo)準(zhǔn)，將其分為陰性、不明確性或陽性。對(duì)不明確的不典型增生再進(jìn)一步分類(可能陰性或可能是陽性)，同時(shí)對(duì)不典型增生陽性分輕度和重度。無法確定從重度不典型增生發(fā)展到癌癥，究竟需要多少時(shí)間。但不典型增生的發(fā)展過程可能是相當(dāng)緩慢的;在一定時(shí)間內(nèi)，病變可以是相對(duì)穩(wěn)定的，有時(shí)甚至有自行消退的傾向;這種病理改變并不是不可逆轉(zhuǎn)的。
在炎癥性腸病時(shí)，其潰瘍邊緣上皮與炎性息肉出現(xiàn)化生與不典型增生是癌前狀態(tài)，其嚴(yán)重程度與癌危險(xiǎn)性有關(guān)。對(duì)有廣泛結(jié)腸炎，病程持續(xù)超過10年以上，或左側(cè)結(jié)腸炎持續(xù)活動(dòng)超過20年的患者，應(yīng)每年進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，如所見黏膜正常，則每塊活檢相隔10cm，當(dāng)發(fā)現(xiàn)可疑性病變，例如黏膜隆起、潰瘍斑塊等，應(yīng)追加活檢，并作細(xì)胞涂片組織學(xué)檢查。由于癌癥具有浸潤的特點(diǎn)，對(duì)黏膜下腫瘤有時(shí)內(nèi)鏡檢查可能失敗。發(fā)現(xiàn)各種等級(jí)的確定性發(fā)育異常是結(jié)腸切除的指征。
潰瘍性結(jié)腸炎癌變特點(diǎn)歸納如下：①發(fā)病年齡比一般人群早。②常平均地分布于結(jié)腸各部位，但具有近端分布較多的傾向，僅約1/4發(fā)生于直腸、乙狀結(jié)腸，而且可為多中心性。③病理類型以膠樣癌、低分化癌較多，呈浸潤型，如皮革狀腸增厚，所致狹窄與良性者不易區(qū)分，較一般結(jié)腸癌惡性程度高，預(yù)后差。
因此，病程10年以上，慢性反復(fù)發(fā)作，尤其慢性持續(xù)型患者，如有腹痛加重、出血、貧血及低蛋白血癥等，應(yīng)注意癌變可能，及時(shí)、定期的結(jié)腸鏡或鋇灌檢查仍為最有價(jià)值的檢查。鏡檢時(shí)多處活檢，尋找癌灶或癌前病灶，對(duì)診斷甚有裨益。Riddell曾提出各種異型增生的處理方案，由于判斷困難，使其推廣受限，至今多數(shù)作者仍沿用Morson異型增生分級(jí)方案。
(6)腸狹窄：
在一部分進(jìn)行鋇灌腸檢查或結(jié)腸鏡檢查的患者中，可能見有結(jié)腸狹窄。發(fā)生率為6%～10%，多發(fā)生在病變廣泛、病程持續(xù)、長達(dá)5～25年的患者，部位多見于左半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸或直腸。造成狹窄的原因，常常并不是由于纖維組織增生，而是由于炎性息肉形成，黏膜肌層增厚，阻塞腸腔所致。
臨床上一般沒有癥狀，腹絞痛可能為重要征兆，嚴(yán)重時(shí)可引起部分腸阻塞。在潰瘍性結(jié)腸炎出現(xiàn)腸狹窄時(shí)，要警惕腫瘤，鑒別其良、惡性。明顯的結(jié)腸狹窄偶爾也可由于結(jié)腸痙攣引起，靜脈注射胰高血糖素后縮窄消失。結(jié)腸鏡檢查有時(shí)很難依靠活檢與細(xì)胞學(xué)檢查排除深部的浸潤性癌。如果對(duì)結(jié)腸癌的診斷有任何懷疑時(shí)，應(yīng)考慮結(jié)腸切除術(shù)的可能性。若能排除腫瘤則用水囊擴(kuò)張可消除狹窄，而無需手術(shù);若不能排除則需手術(shù)切除。有時(shí)，在炎性活動(dòng)階段的狹窄可由腸管痙攣所致，隨炎癥控制而減輕。
(7)直腸及肛周病變：
潰瘍性結(jié)腸炎的局部并發(fā)癥包括痔、肛裂、肛周或坐骨肛門窩膿腫、直腸陰道瘺和直腸脫垂等。在腹瀉嚴(yán)重的患者中，這些并發(fā)癥最易發(fā)生。肛門裂在結(jié)腸炎癥得到控制時(shí)，可得到改善。直腸周圍膿腫及直腸瘺管則在作膿腫切開引流或瘺管開窗后才能得到愈合。痔占10%的患者，直腸脫垂常伴隨潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期長期腹瀉的病例。全結(jié)腸炎者較多，與腹瀉嚴(yán)重程度有關(guān)。肛周病變見于約20%以下患者，如肛瘺、肛周膿腫，遠(yuǎn)不如克羅恩病常見。膿腫常需保守的外科治療，如引流，重癥病例有時(shí)需全結(jié)腸切除。
2.全身并發(fā)癥
(1)肝臟病變：
15%的潰瘍性結(jié)腸炎有不同程度肝功能異常，但僅有2%～5%的患者有病變。膽管周圍炎占肝膽病變50%～70%，實(shí)為門脈區(qū)淋巴細(xì)胞性炎癥，多數(shù)肝功能正常，而活檢時(shí)膽管周圍顯示炎癥，可反復(fù)發(fā)作膽汁淤滯，少數(shù)有上升性膽管炎表現(xiàn)。原發(fā)性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholanagitis，PSC)是由于肝內(nèi)外膽管炎性纖維化和硬化性損害，引起膽管阻塞及反復(fù)炎癥發(fā)作，表現(xiàn)有膽汁淤滯性黃疸及瘙癢、上腹痛、肝脾大等。約有10%潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)PSC，有50%～70%PSC患者有炎癥性腸病，部分患者先有PSC后發(fā)現(xiàn)炎癥性腸病，增加了診斷的困難?？葜畹哪懝芊种Э尚蠩RCP確定，皮質(zhì)激素應(yīng)用可抑制炎癥，抗生素應(yīng)用可治療逆行感染。少數(shù)可并發(fā)膽汁性肝硬化及膽管癌。
(2)關(guān)節(jié)炎：
潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)關(guān)節(jié)炎率為11.5%左右，其特點(diǎn)是多在腸炎病變嚴(yán)重階段并發(fā)。以大關(guān)節(jié)受累較多見，且常為單個(gè)關(guān)節(jié)病變。關(guān)節(jié)腫脹、滑膜積液，而骨關(guān)節(jié)無損害。無風(fēng)濕病血清學(xué)方面的改變，且常與眼部及皮膚特異性并發(fā)癥同時(shí)存在。
(3)皮膚損害：
結(jié)節(jié)性紅斑多見于結(jié)腸炎急性期，發(fā)生率為4.7%～6.2%。可同時(shí)有關(guān)節(jié)炎，女性多見。壞疽性膿皮病國內(nèi)尚未見報(bào)道。口腔黏膜頑固性潰瘍亦不少見，有時(shí)為鵝口瘡，治療效果不佳。
(4)眼?。?p class="article_content_text">有虹膜炎、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、角膜潰瘍等。以前者最多，見于5%～10%的患者，潰瘍性結(jié)腸炎較克羅恩病多見。多伴有嚴(yán)重結(jié)腸炎、關(guān)節(jié)炎、皮膚病變、口腔阿弗他潰瘍等，亦隨結(jié)腸炎控制而消失。虹膜炎可威脅患者視力。
(5)血栓栓塞性并發(fā)癥：
約占5%病例，可發(fā)生于腹腔、肺部、腦內(nèi)等全身各處，或表現(xiàn)為游走性血栓性靜脈炎，女性多見，且多與疾病活動(dòng)性有關(guān)。可能因潰瘍性結(jié)腸炎形成一種高凝狀態(tài)，血小板及Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ等因子增多所致，結(jié)腸切除后可自行消失。重癥者可由于DIC并發(fā)所致。血管炎尚可導(dǎo)致多個(gè)臟器缺血性梗死。此外，潰瘍性結(jié)腸炎可出現(xiàn)高凝狀態(tài)，合并有血栓形成和血栓栓塞，也可有血小板增多、動(dòng)脈炎。
(6)生長遲滯：
約見于15%以上的潰瘍性結(jié)腸炎。患者矮小、消瘦，青春期患者第二性征缺乏，主要與營養(yǎng)不良、疾病消耗等因素有關(guān)。
(7)小腸炎：
并發(fā)小腸炎的病變主要在回腸遠(yuǎn)端，表現(xiàn)為臍周或右下腹痛，水樣便及脂肪便，使患者全身衰竭進(jìn)度加速。
(8)藥物治療本身帶來的并發(fā)癥：
如硫唑嘌呤、巰嘌呤抑制骨髓，造成血小板減少癥，偶可引起藥物性胰腺炎;柳氮磺吡啶并發(fā)急性胰腺炎等;皮質(zhì)激素并發(fā)敗血癥、消化性潰瘍、糖尿病以及白內(nèi)障等，也應(yīng)引起重視。
3.老年人遲發(fā)潰瘍性結(jié)腸炎
患者并發(fā)中毒性巨結(jié)腸的發(fā)生率比老年人早發(fā)潰瘍性結(jié)腸炎者高;腫瘤的發(fā)生率與病程有關(guān)，病程越長，并發(fā)腫瘤的危險(xiǎn)性越高。
4.生長和性發(fā)育推遲是小兒炎癥性腸病的又一臨床特征
許多研究表明小兒潰瘍性結(jié)腸炎中6%～8%患者有生長和性發(fā)育推遲現(xiàn)象，常見缺鐵性貧血，口腔Aphtoid潰瘍也是炎癥性腸病常見的皮膚黏膜病變。病變常常呈多發(fā)性，在疾病的活動(dòng)期加重，反復(fù)發(fā)作。大約6%患兒，可發(fā)生腎鈣化。此外腎臟并發(fā)癥包括輸尿管積水、腎盂積水、或Crohn病性腎盂腎炎，原因可能由于炎癥包塊壓迫輸尿管或腸-膀胱瘺所致。罕見的腎功能不全可繼發(fā)于淀粉樣變。
國外報(bào)道大約有4%患兒出現(xiàn)肝臟和膽管系統(tǒng)病變，可發(fā)生硬化性膽管炎，除潰瘍性結(jié)腸炎患兒外，在結(jié)腸明顯癥狀出現(xiàn)之前，幾乎大多數(shù)已存在有肝臟并發(fā)癥。
