一、發(fā)病原因
宮頸腺癌的病因尚不清楚，有關(guān)發(fā)病因素有人認為有與宮頸鱗癌相似的特點，如早年性交、性生活紊亂、多個性伴侶，也有與子宮內(nèi)膜癌相似的特點，不孕、少孕者、肥胖、高血壓及糖尿病比率明顯高于宮頸鱗癌。也有學(xué)者認為宮頸腺癌的發(fā)病因素與宮頸鱗癌不同，認為腺癌的發(fā)生與性生活及分娩無多大關(guān)系，而可能與內(nèi)分泌紊亂及服用外源性激素有關(guān)。宮頸腺癌多發(fā)生在更年期，與此期體內(nèi)激素常發(fā)生紊亂有關(guān)。在應(yīng)用孕激素類藥物及妊娠婦女的宮頸中可見到微腺型腺體增生(microg-landular hyperplasis)，這是由于孕激素刺激宮頸內(nèi)膜柱形細胞下儲備細胞增生并向腺體方向分化，說明腺體增生與孕激素有關(guān)。Qizilbash、Gallup等認為若服高劑量孕酮制劑10年或10年以上，發(fā)生宮頸癌的危險性增高。Gallup報道35例宮頸腺癌中28例曾接受過性激素制劑，其中3例曾用雌、孕激素聯(lián)合治療。有學(xué)者還注意到宮頸腺癌與長期服用避孕藥間的相互關(guān)系。Ireland報道73例宮頸腺癌患者中有8例曾服用避孕藥，Gallup報道35例宮頸腺癌患者中有5例曾服用避孕藥1～8年。因多數(shù)材料中病例數(shù)較少，故避孕藥與宮頸腺癌的因果關(guān)系尚難定論，但值得引起關(guān)注。
生物學(xué)研究表明，宮頸癌的發(fā)生與人乳頭瘤病毒(HPV)感染密切相關(guān)。在宮頸鱗癌與腺癌組織中均可檢測到HPV DNA，與宮頸癌有關(guān)的HPV以16，18和31型為主，但在宮頸鱗癌與腺癌中HPV型別比例卻不相同。宮頸鱗癌中以HPV16型為主，HPV18僅占HPV陽性腫瘤的5%～17%，而在宮頸腺癌中以HPV18為主，所占比例高達34%～50%，提示HPV 16，18尤其是HPV18在宮頸腺癌發(fā)病中可能起著重要作用。
二、發(fā)病機制
宮頸腺癌多數(shù)起源于宮頸管內(nèi)膜，最常見的為頸管內(nèi)膜型，它可向子宮內(nèi)膜方向分化，形成子宮內(nèi)膜樣癌和透明細胞癌，亦可向輸卵管上皮方向分化，形成漿液乳頭狀腺癌。另一部分則為中腎殘跡起源的中腎腺癌。腺鱗癌則起源于宮頸柱狀上皮下的儲備細胞，同時向腺癌和鱗癌兩個方向分化，但兩者比例不一，分化程度也可不同，故腺鱗癌在形態(tài)上有多種類型。
1.癌前病變
宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)是宮頸鱗癌的癌前期病變，但對宮頸腺癌來說有無癌前期病變尚有爭論。
(1)宮頸內(nèi)膜腺體不典型增生：
常見于較年輕的婦女，多發(fā)生于宮頸移行帶區(qū)，呈單病灶存在或為多灶性。腺上皮不典型增生形態(tài)除核異型外，核的位置異常，還可見到腺體輪廓異常。腺上皮不典型增生與癌變的劃分較困難，總體考慮其生物學(xué)行為甚為重要。此外，宮頸內(nèi)膜腺體不典型增生可與宮頸原位腺癌及浸潤癌并存，故其診斷以宮頸錐切標(biāo)本較好。
(2)宮頸原位腺癌：
宮頸原位腺癌(adenocarcinoma insitu，AIS)是指局限于頸管黏膜表面及其以下腺體內(nèi)的上皮腫瘤，于1953年被確定為一個獨特的病種，目前此概念已被廣泛接受。
宮頸原位腺癌多從轉(zhuǎn)化帶開始，可同時累及宮頸內(nèi)膜表面腺上皮及深部腺體，可呈多灶性，其病理特點為不典型程度加重，核漿比例大，核異性大，核參差不齊，極性紊亂，但基底膜完整。腺體輪廓正?；虍惓?，如內(nèi)折、外突和呈角狀，也可向腔內(nèi)呈乳頭狀突起，但無繁雜分支或?qū)嵸|(zhì)增生團，癌變腺體深度不超過周圍正常腺體的深度，從表面腺上皮層開始不超過4mm為限，間質(zhì)無浸潤也無壞死。
2.微浸潤腺癌
(1)大體形態(tài)：
宮頸表面可光滑，或呈糜爛、息肉、乳頭狀。多數(shù)病例其病變累及宮頸1/2以上。
(2)組織形態(tài)：
腺體結(jié)構(gòu)形態(tài)異常，表現(xiàn)為：
?、偌毎蛲獬鲅啃纬勺酉袤w，浸潤間質(zhì)，周圍有淋巴細胞浸潤和(或)纖維細胞增生。
②腺體成堆增生形成背靠背現(xiàn)象，其中間質(zhì)極少，癌變腺體中常混雜有正常腺體，有時互相融合成篩狀結(jié)構(gòu)。浸潤腺體周圍常見到原位腺癌形態(tài)。
3.宮頸浸潤性腺癌
多數(shù)腺癌為中、高分化。腺體成分排列復(fù)雜，可見乳頭從表面突入管腔，有些細胞含有中量至大量黏蛋白。其他類型腺癌包括：腸型、印戒細胞型腺癌、惡性腺瘤、絨毛腺管狀乳頭狀腺癌。宮內(nèi)膜樣腺癌和乳頭漿液性腺癌。宮頸腺鱗癌包括腺癌和鱗癌的成分。
(1)大體形態(tài)：
宮頸腺癌來自宮頸管，并浸潤頸管壁，當(dāng)病灶長大至一定程度時，即從宮頸外口向外突出，此時常侵犯陰道及宮旁組織。
宮頸腺癌的大體形態(tài)可多種多樣?？上騼?nèi)生長，頸管擴大使整個宮頸增大呈“桶狀宮頸”，質(zhì)硬而宮頸表面光滑或輕度糜爛。向外生長者可呈息肉狀、結(jié)節(jié)狀、乳頭狀或蕈樣團塊。近15%的患者無肉眼可見病灶。
(2)組織學(xué)類型：
迄今尚無統(tǒng)一的組織學(xué)分類標(biāo)準，宮頸腺癌常常不是一種純的組織學(xué)類型，而是不同組織學(xué)類型的混合，已報道達11種。1975年WHO制定宮頸腺癌的組織學(xué)亞型為：宮頸管內(nèi)腺癌、內(nèi)膜樣腺癌、透明細胞(中腎)腺癌、腺樣囊腺癌、鱗腺癌和未分化癌。在此基礎(chǔ)上又有不少學(xué)者提出宮頸腺癌的組織學(xué)分類。國內(nèi)陳中年、杜心谷等(1966)提出分為下列類型：
?、賹m頸黏液性腺癌：
A.中等分化的黏液腺癌。
B.低分化的黏液腺癌。
C.微偏腺癌。
?、谧訉m內(nèi)膜樣腺癌。
?、弁该骷毎?。
?、軐m頸漿液乳頭狀腺癌。
?、菸捶只侔?。
⑥宮頸腺鱗癌。
(3)各型宮頸腺癌的組織學(xué)特征：
?、賹m頸黏液性腺癌(mucin secreting adenocarcinoma)：這是一種產(chǎn)生黏液的宮頸內(nèi)膜腺癌，為最常見的類型。按其分化程度形態(tài)不一，中等分化者仍保持了腺體的形態(tài)結(jié)構(gòu)，但腺體輪廓不整齊，腺體為單層細胞、假復(fù)層或乳頭狀，腺體的上皮細胞內(nèi)含黏液。胞核增大、深染。腺癌腺體散在分布。分化差者無腺結(jié)構(gòu)，常呈一片黏液，細胞出現(xiàn)在黏液湖中，有許多深染增大的核。
②子宮內(nèi)膜樣腺癌(endometriod carcinoma)：是一種向子宮內(nèi)膜腺體方向分化的腺癌，腺體形態(tài)似子宮內(nèi)膜腺體，腺體呈背靠背圖像，腺體間幾無間質(zhì)存在。腺體細胞呈柱形、單層或復(fù)層排列。胞核深染而無極性。無黏液產(chǎn)生。
③透明細胞癌(clear cell carcinoma)：也是一種向子宮內(nèi)膜方向分化的腺癌。細胞大，多角形，有豐富的透明至嗜伊紅染色的胞漿，排列成腺體或片狀結(jié)構(gòu)。腺圈結(jié)構(gòu)中細胞呈單層立方形，核圓、突起如圖釘狀，核分裂象多。
?、軐m頸漿液乳頭狀腺癌(serous papil lary adenocarcinoma)：是一種向輸卵管上皮方向分化的腺癌，自宮頸內(nèi)膜表面長出，呈乳頭狀。乳頭有狹窄的間質(zhì)中心柱，乳頭周圍有腺圈結(jié)構(gòu)，細胞為復(fù)層低柱狀上皮，無黏液分泌，核深染而小。
⑤未分化腺癌：細胞小，大小形態(tài)一致，密集成片，無腺體或鱗狀細胞組織的結(jié)構(gòu)形態(tài)。細胞為立方形或柱形，有的具有圍成腺腔的傾向。
⑥微偏腺癌(minimal deviation adenocarcinoma)：是一種少見的宮頸腺癌，占1%～3%。腺體形態(tài)似良性，而生物學(xué)行為具惡性腫瘤的特點，是一種分化很好的黏液腺癌，又稱惡性腺瘤(adenoma maligium)。其病理特征為腺體增生，密集而紊亂，腺體大小不一，形狀極不規(guī)則，多數(shù)為奇異有角外翻狀，呈卷曲狀、爪形，常含點狀突起，但腺體無背靠背現(xiàn)象。腫瘤腺上皮細胞近似正常宮頸腺上皮，為黏液性單層高柱狀上皮，細胞異形性不顯著，腺體浸潤深度超過5mm。
⑦腺鱗癌(Squamo-adenocarcinnoma)：腫瘤由惡變腺體和惡性鱗形細胞2種成內(nèi)膜樣細胞組成，來源于宮頸柱狀上皮下儲備細胞，腺體細胞可表現(xiàn)為黏液性細胞或子宮內(nèi)膜樣細胞，一些細胞可有印戒表現(xiàn)，可有腺泡結(jié)構(gòu)或存在少數(shù)裂隙的分化不良細胞，呈片狀或巢狀。鱗癌成分常無角化，分化程度不一。
