小兒急性出血性壞死性腸炎一般治療

　　小兒急性出血性壞死性腸炎西醫(yī)治療

一、治療

　　一般采用非手術療法及對癥處理?？偟脑瓌t為加強全身支持療法，糾正水電解質紊亂，緩解中毒癥狀，抗感染，積極防治休克及其他并發(fā)癥。

　　1.禁食

　　禁食是本病的重要治療措施，血便和腹脹期間，臨床一旦考慮有壞死性腸炎的可能，即應開始禁食，中、重度腹脹者應盡早進行胃腸減壓，經鼻插十二指腸管行胃腸減壓。

　　(1)時間：禁食時間視病情輕重和恢復情況而定，一般禁食10天(8～12天)，重癥需10～15天或更長。在禁食期間不禁藥。

　　(2)恢復飲食指征：腹脹消失和大便潛血轉陰是試行進食的指征，過早恢復經口飲食有使病情再度加重和復發(fā)的可能。

　　(3)飲食恢復的原則和方法：恢復飲食宜慎重，從少量逐漸增加，從流質、半流質逐漸過渡到少渣食物、正常飲食。在恢復飲食過程中，如又出現(xiàn)腹脹和嘔吐，即應重新禁食，直至癥狀消失?；謴惋嬍吃缙谝瞬捎酶邿崃?、低脂肪、高蛋白質、少刺激及少渣的飲食。

　　2.糾正和維持水及電解質、酸堿平衡

　　重癥病例水與電解質失衡比較突出，低血鈉和低血鉀比較多見。因禁食時間較長，因此必須精確地計算出入量及熱量，根據(jù)患兒年齡給予維持生理的需要量，并補足累積損失和繼續(xù)損失量。

　　(1)補液(fluid replacement)：急性出血性壞死性腸炎患兒雖然脫水癥狀不明顯，但禁食時間較長和由于嚴重感染使微血管通透性及內壓增加，血管舒縮功能紊亂，出現(xiàn)內失水及體液滯留微血管床，使血液濃縮，黏稠度增高，有效血容量明顯減少，常有明顯的水電解質失衡，以低鈉血癥(hyponatremia)和低鉀血癥(hypokalemia)多見。有時腹瀉量不多，甚至未見腹瀉就已出現(xiàn)休克、昏迷、呼吸窘迫綜合征或微循環(huán)衰竭等各種危象。補液要及時合理，既要補充血容量，又要降低血液黏稠度，起到擴容和解痙、調整微循環(huán)的作用。一般主要供給維持量，以平衡液(林格液、乳酸鈉液)為首選。電解質應根據(jù)測定數(shù)值進行調整。

　　(2)糾正酸中毒(correct acidosis)：急性出血性壞死性腸炎患兒都有不同程度的代謝性酸中毒，應及時糾正。輕度的酸中毒經過補液、糾正脫水后，一般都可以得到糾正，不必再給予堿性液體，若補液后酸中毒仍未糾正，可根據(jù)BE及C02CP數(shù)值計算，以1.4%碳酸氫鈉補充。

　　(3)補鉀：禁食期間每天補充氯化鉀200～300mg/kg，并根據(jù)血鉀水平調整。

　　(4)輸血：便血者應小量多次輸新鮮血漿或全血。嚴重低蛋白血癥者可輸人血白蛋白。

　　3.營養(yǎng)支持

　　在禁食期間應提供基礎熱量，必要時給予小量多次血漿或輸全血、腸道外營養(yǎng)支持療法，補充機體必需的物質，并可使腸道充分休息，從而提高治愈率。每天提供基礎熱量167.4～251.0kJ/kg(40～60kcal/kg)，為保證患兒在禁食期間的營養(yǎng)，提高機體免疫功能，確保胃腸道休息，減少物理性或化學性的刺激，可予腸道外全靜脈營養(yǎng)(TPN)、或以復方氨基酸、水解蛋白等補充蛋白質的需要。補充維生素B、C、K及鈣劑。靜脈營養(yǎng)液(parenteral nutrient solution)中按占總能量的比例，大致為糖類占50%，脂肪占40%，蛋白質占10%。非蛋白質與蛋白質的熱量供應之比為10∶1。一般為10%的脂肪乳劑，每天0.5～3g/kg，復方結晶氨基酸，每天0.5～2.5g/kg，葡萄糖濃度為8%～10%。給予適量電解質、多種維生素、微量元素，液體總量控制在每天120～160ml/kg，同時加入肝素(heparin)50U抗凝，脂肪乳劑與氨基酸宜從小劑量開始，以免發(fā)生不良反應。如感染或中毒癥狀較重，患兒肝功能往往受損，影響脂肪代謝。靜脈營養(yǎng)液需暫緩輸入，先輸入含有電解質的葡萄糖液1～3天，或將氨基酸與脂肪乳劑分步補充，以防引起脂肪超載綜合征。小兒各臟器發(fā)育尚未完善，特別是新生兒，在靜脈補充營養(yǎng)液1～2周后，需定期對肝腎功能、血脂、血糖和膽紅素等進行監(jiān)測。待病情好轉、腹脹消失、大便潛血試驗轉陰、有覓食反射時，即可添喂糖水或稀釋奶，逐漸由全靜脈營養(yǎng)過渡到部分靜脈營養(yǎng)，直至全部從腸道供給營養(yǎng)。有報道，嬰兒壞死性腸炎與雙糖酶缺乏對乳糖及蔗糖不能消化利用有關，采用非雙糖飲食(如100ml豆?jié){加5～10g葡萄糖)喂養(yǎng)，可顯著提高療效。

　　4.血管活性藥物治療

　　(1)山莨菪堿(654-2)：一般每天2～3mg/kg，于6～8h靜脈滴注，療程7～14天。用以改善微循環(huán)，能顯著提高療效。

　　(2)酚妥拉明(regitin)：為α受體阻滯藥，可解除微血管痙攣，改善微循環(huán)，有助于減輕腸壁水腫，消除腹脹，對麻痹性腸梗阻有較好的治療效果。每次0.5～1.0mg/kg，加小瓶中滴注，每2～4小時1次。也可應用酚芐明(phenoxybenzamine)，每次0.5～1.0mg/kg，每4～8小時1次靜脈滴注。

　　5.搶救中毒性休克

　　早期發(fā)現(xiàn)休克及時搶救。嚴重壞死性腸炎常合并中毒性休克，并常是致死的主要原因。具體措施同感染性休克的處理，開始應迅速補充血容量，改善組織缺氧、糾正酸中毒，應用血管活性藥物，采用低分子右旋糖酐，山莨菪堿(654-2)注射液及人工冬眠療法為主的搶救方案，防治重要臟器功能衰竭等。

　　6.抗凝血治療

　　壞死性腸炎患兒發(fā)生DIC的概率較高，有人觀察發(fā)現(xiàn)，本病患兒約2/3的病例DIC檢查陽性，故對重癥病例進行抗凝血治療是很有必要的。一般采用肝素治療，每次1mg/kg(1mg≈125U)，每4～6小時1次，靜脈滴注或靜脈注射，注意觀察有無出血傾向，維持凝血時間(試管法)20～30min為宜。

　　7.抗生素應用

　　選用對腸道細菌敏感的廣譜抗生素，如氨芐西林(氨芐青霉素)加用核糖霉素(ribostamycin)、奈替米星(乙基西梭霉素)或第二代、第三代頭孢菌素。也可口服甲硝唑每天50mg/kg，分3次口服，共約1周。

　　8.胰蛋白酶應用

　　病變的發(fā)生與胰蛋白酶(trypsin)活性減低及分泌減少有關，建議常規(guī)口服胰蛋白酶。常用口服劑量為每次0.1mg/kg，3次/d。有休克及重癥者加肌內注射，1次/d，每次1000U。胰蛋白酶可水解Welchii桿菌產生的B毒素，減少其吸收，并可清除腸道壞死組織，有利于病變恢復。

　　9.腎上腺皮質激素

　　為抑制變態(tài)反應，減輕中毒癥狀，對重癥及休克病人應早期應用，用藥不超過3～5天。氫化可的松(hydrocortisone)每次4～8mg/kg，或地塞米松(dexamethasone)每天0.25～0.5mg/kg，靜脈滴注。如應用時間過長(>1周)，有促進腸壞死、誘發(fā)出血和腸穿孔的危險。

　　10.對癥治療

　　急性壞死性腸炎患兒發(fā)生中毒性腸麻痹較常見，如經禁食、胃腸減壓、肛管排氣，注射新斯的明(neostigmine)等治療仍無好轉，可靜脈滴注酚妥拉明，以競爭性阻斷去甲腎上腺素與α受體的結合，解除去甲腎上腺素的血管收縮作用，改善全身及腸道微循環(huán)，減輕腸壁的淤血、水腫等中毒癥狀，使腸蠕動恢復或增強。劑量和用法同前。腹痛是主要癥狀之一，解痙藥物效果常不理想，可用山莨菪堿(654-2)每次0.1～0.3mg/kg或阿托品(atropine)0.01mg/kg皮下注射，必要時每4～6小時重復1次。腹痛嚴重者可用哌替啶(dolantin)每次0.5～1.0mg/kg肌內注射，但小嬰兒不宜使用;也可使用冬眠療法或用0.25%普魯卡因做一側或雙側腎囊封閉。如發(fā)生肺功能不全、腦水腫、呼吸窘迫綜合征、微循環(huán)障礙等嚴重并發(fā)癥，應及時做相應處理。其他對癥處理包括高熱降溫，可用亞冬眠療法;煩躁不安者予以鎮(zhèn)靜。

　　11.外科治療

　　手術治療指征為：

　?、倌c梗阻保守治療無效;

　?、诿黠@腹膜炎癥狀或有腸穿孔者;

　?、鄱啻未罅砍鲅?，內科止血無效者;

　　④中毒性休克搶救無效或不穩(wěn)定者;

　?、莞共堪Y狀迅速惡化，明顯腹脹，有固定壓痛點，估計為腸壞死加劇所致者。手術前應積極改善一般情況，包括禁食、胃腸減壓、抗休克、輸血、糾正水電解質紊亂。如休克經4～6h積極搶救無好轉，即應行手術探查。

　　12.中藥、針灸療法

　　血便及腹脹可用中藥治療，以清熱解毒、涼血養(yǎng)陰為主，輔以活血化瘀。腹痛可針刺足三里、陽陵泉、天樞、合谷等穴位。

　　13.其他療法

　　選用適當抗生素控制和預防感染。止血、止痛藥亦可同時應用。一般主張口服胰蛋白酶，3次/d，每次0.5～1.0g，重癥可肌注1000U，1次/d。由于本病可能與過敏反應有關，應用腎上腺皮質激素可取得一定療效。在極期可采用氫化可的松5～10mg/(kg·d)靜點，好轉后改為潑尼松1～2mg/(kg·d)，口服。有人不主張采用激素療法，而應用東莨菪堿0.03～0.05mg/(kg·d)靜點3～7天，癥狀控制后改為口服3～5天，有人試用抗變態(tài)反應藥色苷酸鈉膠囊5～10mg/次，4次/d，連服3～5天，有一定療效。

　　14.手術療法

　　如腸梗阻癥狀明顯，疑有腹膜炎、腸壞死、腸穿孔者;或X線檢查中見腸管擴張無張力、輪廓模糊粗糙、腹腔滲液顯著時，應考慮緊急手術治療。手術方法可根據(jù)腸管病變的程度進行選擇腸切除吻合、減壓造瘺及腹腔引流等。

　　二、預后

　　病情較輕的，如能及時對癥治療，多于7～14天逐漸恢復健康。重癥患者發(fā)生中毒性休克、腸穿孔及腹膜炎時，須積極搶救，包括手術探查。若能度過極期約于2～5天后休克癥狀消失，腹脹逐漸減輕，血便也消失。此類患兒病死率很高。